Рак на щитовидната жлеза; Университетска болница в Улм

ап. проф. д-р Мартин Вагнер

Старши консултант клиника по вътрешни болести I, ръководител секция Ендокринология, метаболитни и хранителни науки

ап. проф. д-р Мартин Вагнер

Телефон: 0731-500-44508 Факс: 0731-500-44502 Подробности

FOÄ Д-р мед. Роза Сабия

Старши лекар Секция ендокринология, специалист по вътрешни болести, ендокринология и диабетология

Фокус

FOÄ Д-р мед. Роза Сабия

Старши лекар Секция ендокринология, специалист по вътрешни болести, ендокринология и диабетология

- хирургично

- ядрена медицина

Професор доктор. Амброс Дж. Бира

Медицински директор Медицински директор на Клиниката по ядрена медицина

Професор доктор. Амброс Дж. Бира

Медицински директор Медицински директор на Клиниката по ядрена медицина

Университетска болница в Улм
Клиника по ядрена медицина
Алберт-Айнщайн-Алее 23

Описание на заболяването

Щитовидната жлеза е злокачествен тумор на щитовидната жлеза. Това е най-често срещаното злокачествено заболяване на ендокринната (хормоналната) система, но с дял от около 1% от всички злокачествени тумори е много рядко.

Смъртността от рак на щитовидната жлеза е намаляла през последните няколко десетилетия в резултат на по-ранна диагноза, по-ефективни възможности за лечение и намаляващ дял на прогностично неблагоприятни форми.

В случай на карциноми на щитовидната жлеза се прави разлика между папиларен (PTC) и фоликуларен (FTC) карциноми, произхождащи от фоликуларните клетки на щитовидната жлеза - често групирани заедно като диференцирани тумори - от анапластичните (ATC) и медуларните карциноми на щитовидната жлеза, произхождащи от парафоликуларните клетки (така наречените С клетки) (MTC).

Процентното разпределение на различните хистологични типове карцином на щитовидната жлеза е както следва: папиларен 80-90%, фоликуларен 5-10%, медуларен до 10% и анапластичен 3-5%. Така наречените саркоми, лимфоми и метастази на щитовидната жлеза са изключително редки.

Папиларните карциноми имат възрастов връх между 35 и 60 годишна възраст, фоликуларните карциноми между 40 и 50 годишна възраст. Анапластичните карциноми са редки преди 40-годишна възраст; пикът на заболеваемост е на възраст между 70 и 80 години. Възрастта на пациентите с медуларен рак на щитовидната жлеза е силно променлива; не се забелязва връх във възрастовото разпределение. Описани са географски и етнически разлики в честотата на рак на щитовидната жлеза. Честотата е броят на новите случаи при определени критерии.

Докато диференцираните карциноми на щитовидната жлеза (PCT и FTC) имат много добра прогноза с 10-годишна преживяемост над 90%, анапластичният карцином е един от най-агресивните злокачествени тумори. Анапластичният карцином на щитовидната жлеза се характеризира с лош терапевтичен отговор и обикновено води до смърт за кратко време.

Причини и рискови фактори

Карциномите на щитовидната жлеза са резултат от генетични промени в клетките на щитовидната тъкан, които водят до неконтролиран растеж на тумора и се разпространяват в съседни структури (инфилтрация) и отдалечени органи (метастази). В повечето случаи причината за тези генетични промени е неизвестна.

Честотата на рак на щитовидната жлеза се увеличава с възрастта. Възрастта също е важен прогностичен фактор: ракът на щитовидната жлеза в млада възраст (45 години) е свързан с по-лоша прогноза. Ракът на щитовидната жлеза е два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, но мъжкият пол е свързан с по-лоша прогноза.

По-ранното облъчване на областта на шията (например за лечение на лимфен рак) увеличава риска от развитие на рак на щитовидната жлеза. Периодът между експозиция и диагностика на рак на щитовидната жлеза е между пет и 30 години.

След радиационни инциденти като катастрофата в Чернобилския реактор през 1986 г., честотата на карциномите на щитовидната жлеза, особено при децата, се е увеличила с фактор около 30.

Дефицитът на йод може да насърчи развитието на диференцирани карциноми на щитовидната жлеза, особено фоликуларни карциноми. Подобреният прием на йод, например чрез увеличен прием на йод с храна, прием на йодни таблетки или йодиране на готварска сол, доведе до намаляване на анапластичните карциноми на щитовидната жлеза.

Специална характеристика на карциномите на щитовидната жлеза е честото им появяване като наследствен (фамилен) карцином. Почти 5% (папиларен/фоликуларен карцином) до 30% (медуларен карцином) от всички случаи могат да бъдат проследени до фамилна форма на карцином на щитовидната жлеза, която изисква специално лечение и последващи грижи.

Мутациите в RET тумора са идентифицирани като причина за фамилния медуларен карцином на щитовидната жлеза. RET генетичната диагностика играе ключова роля при този тумор, от една страна за лечението и последващите грижи на засегнатите пациенти, от друга страна за съвети, диагностика и (ако е необходимо) също и за превантивна терапия за засегнатите членове на семейството.

Признаци на заболяване

Щитовидната жлеза може да се усети на шията на много пациенти като твърди, предимно безболезнени бучки, при условие че са достигнали определен размер (обикновено> 2 см). Бързото увеличаване на размера е особено подозрително за карцином. Груб, осезаем цервикален лимфен възел може също да бъде израз на вече метастатичен (предимно папиларен) карцином на щитовидната жлеза. Новите нарушения на преглъщането и пресипналостта могат да показват напреднал карцином.

В много случаи обаче засегнатите пациенти не показват типични симптоми, така че диагнозата често се поставя след ултразвуков преглед и операция на щитовидната жлеза.

Разследвания

Отправната точка за диагностициране на карцинома на щитовидната жлеза е точното записване на медицинската история (анамнеза). Особено внимание се обръща на възможното облъчване на областта на шията, както и на точната фамилна анамнеза. Запитването за така наречените симптоми на В също е част от попълването на интервюто за анамнеза.

Констатации от физически преглед

Само по-големите тумори в областта на щитовидната жлеза и шията обикновено могат да се усетят добре. Жилавите, безболезнени възли са типични за карцинома на щитовидната жлеза.

Лабораторни изследвания

Серумните маркери позволяват откриването на остатъчно или рецидивиращо заболяване, с определяне на тиреоглобулин за PTC и FTC и този на калцитонин за MTC. За да се оцени функцията на щитовидната жлеза, в кръвта се определят хормоните TSH, както и fT3 и fT4 (като свободен хормон).

При съмнение за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза е необходимо да се определят антителата на щитовидната жлеза (TAK, TRAK и TPO).

Калцитонинът в кръвта е много чувствителен и специфичен маркер за медуларен карцином на щитовидната жлеза. Калцитонинът трябва да се определя поне веднъж за всеки открит възел на щитовидната жлеза, за да се изключи този вид тумор. Калцитонинът е и най-важният параметър в последващите грижи за медуларен карцином.

След пълно отстраняване на щитовидната жлеза (тиреоидектомия) и терапия с радиойод, тиреоглобулинът се измерва редовно, за да се открие рецидив на злокачествени клетки на щитовидната жлеза.

Допълнителните кръвни изследвания (кръвна картина, минерален баланс, стойности на бъбреците и черния дроб) са редовна част от проследяването на тумора.

Сонография

Сонографията (ултразвук) на щитовидната жлеза е основното изследване и днес трябва да се разглежда като водещ метод в диагностиката на щитовидната жлеза. Показан е при всяка съмнение или доказана бучка, уголемяване или неизправност на щитовидната жлеза. Като проста, бърза и по-малко стресираща процедура (важно: без излагане на радиация), сонографията е особено подходяща за скрининг, за проследяване на напредъка и за последващи грижи.

Като по-нов образен метод, еластографията (измерване на еластичността на тъканите) е по-нататъшно развитие на ултразвуковата диагностика. Аналогично на ръчната палпация (изследване на допир), еластографията използва факта, че туморната тъкан често е по-различно свиваема (по-твърда, по-груба) от здравата тъкан.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфията на щитовидната жлеза се препоръчва при възли на щитовидната жлеза, по-големи от 1 cm, които се откриват сонографски. Като основно ориентиран към функциите процес, сцинтиграфията допълва морфологичната (структурна) информация за възлите на щитовидната жлеза.

Поради поведението при съхранение на използвания тук радиоактивен маркер (технеций или йод) могат да бъдат идентифицирани несъхраняващи ("студени") възли, които имат по-голяма вероятност от карцином и поради това изискват допълнително изясняване.

Аспирационна биопсия с фина игла

С т. Нар. Аспирация с фина игла/аспирационна биопсия с фина игла, възлите на щитовидната жлеза могат да бъдат пробити с тънка игла под ултразвуков контрол. Микроскопското изследване на клетките, получени по този начин, може да даде улики дали може да има злокачествен тумор. Ако бъдат открити определени или съмнителни злокачествени клетки, трябва да се оперира щитовидната жлеза.

Класификация и постановка

В случай на злокачествени тумори на щитовидната жлеза, могат да се разграничат четири основни форми на карцином въз основа на финотъканни (хистологични) характеристики, които също се различават една от друга по отношение на естествения им ход, терапия и прогноза.

Таблица 1 Хистологична класификация на карциномите на щитовидната жлеза

Според системата TNM (UICC 2010) карциномите на щитовидната жлеза се класифицират според техния размер и разпространение. Критериите тук са размерът на тумора в cm и разпространението му в съседни структури (T), наличието на метастази в лимфните възли (N) или отдалечени метастази (M).

Папиларни, фоликуларни, медуларни карциноми

> 2-4 см, ограничено до щитовидната жлеза

> 4 см или минимално разпространение извън щитовидната жлеза

Разпространява се в подкожието, ларинкса, трахеята, хранопровода и повтарящия се нерв

Превертебрална фасция, медиастинални съдове, каротидна артерия

ограничена до щитовидната жлеза

Разпространява се извън щитовидната капсула

Засягане на централните лимфни възли (ниво VI)

Засягане на лимфните възли едностранно, двустранно или контралатерално цервикално или ретрофарингеално или медиастинално

Таблица 2 TNM класификация на карциноми на щитовидната жлеза

В клиничната практика също е широко разпространено поставянето на карциноми на щитовидната жлеза въз основа на TNM класификацията, възрастта на пациента и хистологичния (тъканния) тип. За щастие, по време на диагностицирането по-голямата част от всички пациенти са в прогностично благоприятни стадии I и II. В прогностично по-неблагоприятните етапи III и IV има или много голям тумор (> 4 cm), метастази в лимфните възли или отдалечени метастази. Анапластичните карциноми обикновено се класифицират като стадий IV поради много лошата прогноза.

Папиларен/фоликуларен (на възраст 45 и повече години)

Папиларни/фоликуларни SD карциноми (на възраст под 45 години)

Медуларни SD карциноми

Анапластични SD карциноми

всички случаи са IV етап

Таблица 3 Поставяне на карциноми на щитовидната жлеза

Папиларният микрокарцином (размер ≤ 10 mm) заема специално положение, което често се диагностицира като случайна находка след операция на щитовидната жлеза по други причини. Прогнозата за папиларен микрокарцином е много благоприятна, така че след пълно хирургично отстраняване на тумора, пациентите почти винаги имат нормална продължителност на живота в съответствие с възрастта си. Съгласно действащите в момента насоки на Германското дружество по хирургия, еднофокалните микрокарциноми, открити случайно по време на хистологичната обработка на проби от хирургични операции на щитовидната жлеза и ограничени до щитовидната жлеза, не изискват допълнително лечение.

Възможности за лечение

Хирургия на щитовидната жлеза

Ако диагнозата рак на щитовидната жлеза е потвърдена или вероятна, хирургичната терапия под формата на цялостно отстраняване на органи (тиреоидектомия) с отстраняване на лимфните възли е избраната терапия. Всички диференцирани видове рак на щитовидната жлеза трябва да бъдат отстранени хирургично. В допълнение към отстраняването на първичния тумор, операцията позволява точна хистологична диагноза и стадиране. Засягането на лимфните възли може също да бъде оценено по време на операцията и засегнатите лимфни възли да бъдат отстранени. Хирургичната стратегия зависи до голяма степен от вида на тумора и стадия на заболяването и винаги трябва да се обсъжда с пациента индивидуално.

Радиойодна терапия

В случай на фоликуларни и папиларни карциноми на щитовидната жлеза, 131 I терапия с радиойод се извършва след операцията след 4-6 седмици. Целта на това лечение е селективното унищожаване на останалите щитовидни (туморни) клетки и всички метастази, които могат да присъстват. Изключение прави папиларният микрокарцином, при който терапията с радиойод може да бъде прекратена поради много благоприятната прогноза, при условие че туморът е напълно хирургично отстранен.

Терапията с радиойод също е предпочитано лечение, ако метастазите бъдат открити като част от последващите грижи за тумора.

Медуларните и анапластичните карциноми на щитовидната жлеза не показват съхранение на йод и следователно не са подходящи за терапия с радиойод.

Външна лъчетерапия (перкутанна лъчетерапия)

Първичната терапия на диференцирани карциноми на щитовидната жлеза чрез операция и терапия с радиойод води до дълготрайни ремисии (трайно или временно облекчаване на симптомите на заболяването). С редовни последващи грижи, локални рецидиви (рецидиви) и отдалечени метастази (населени места) също могат да бъдат лекувани с подходящи мерки, така че общата прогноза да бъде описана като добра дори без допълнително облъчване след операция и терапия с радиойод. При определени обстоятелства обаче пациентите с лоши прогностични параметри и много висок риск от рецидив могат да се възползват от перкутанна (външна) лъчева терапия. Решението за всеки отделен случай винаги се взема заедно с пациента. Ако все още има голямо количество остатъчен тумор или ако няма достатъчен отговор на терапията, перкутанната лъчетерапия също може да бъде полезна за облекчаване на локалните симптоми или усложнения.

Системна медикаментозна терапия

В повечето случаи диференцираните карциноми на щитовидната жлеза реагират много добре на лечение с радиойод. Напредъкът след терапията с радиойод е свързан със загуба на способността за абсорбиране на йод. В тази ситуация възниква въпросът за различна системна терапия. Очакваната терапевтична полза трябва да се прецени спрямо профила на страничните ефекти на лекарството. Понастоящем се предлагат следните възможности за терапия: Мулти-тирозин киназни инхибитори (напр. Сорафениб), цитотоксична химиотерапия (доксорубицин, цисплатин) и радио-имунотерапия и рецепторна терапия (Y-90-DOTATOC).

Допълнителна лекарствена терапия (TSH супресивна терапия)

След хирургично отстраняване или терапия с щитовидната жлеза с радиойод обикновено се изисква прием през целия живот на тиреоидния хормон препарат левотироксин. Тъй като повечето тумори все още са чувствителни към TSH, супресивната терапия с TSH с левотироксин е един от основните стълбове при лечението на карцином на щитовидната жлеза. Въпреки че потискането на TSH има ясни терапевтични ползи, няма проспективни проучвания за определяне на оптималния диапазон на потискане на TSH. Разумната цел на лечението е да се потисне TSH колкото е възможно повече, без да се причиняват симптоми на хиперфункция. При фоликуларни и папиларни карциноми на щитовидната жлеза дозата на левотироксин е избрана толкова висока, че да се постигне пълно потискане на TSH, т.е. има спад под референтния диапазон. При медуларен карцином на щитовидната жлеза левотироксин се прилага изключително за заместване на хормони, за които обикновено е достатъчна по-ниска доза.

Превантивно отстраняване на щитовидната жлеза (профилактична тиреоидектомия)

В редкия случай на наследствен медуларен рак на щитовидната жлеза с данни за RET генна мутация, трябва да се извърши генетично семейно изследване. При членове на семейството, които също имат мутация, рискът от рак е над 90%, така че се препоръчва профилактично отстраняване на щитовидната жлеза при тези индивиди. Операцията се извършва в идеалния случай в детска възраст и, според предишния опит, е свързана с висока степен на клиничен успех.

Профилактичната тиреоидектомия обикновено не се препоръчва при немедуларни карциноми на щитовидната жлеза.