Псориатичен артрит - симптоми, диагноза, терапия жълт списък
Псориатичният артрит е хронично, рецидивиращо серонегативно възпаление на ставите, което се среща при около 20-30% от пациентите с псориазис вулгарис.
Псориатичен артрит, артропатичен псориазис
определение
Псориатичният артрит (PSA) е хронично, рецидивиращо серонегативно възпаление на ставите, което възниква във връзка с псориазис вулгарис. При около 20-30% от пациентите с псориазис също се появява възпаление на ставите или структурите в близост до ставите, независимо от тежестта на кожните симптоми. Между първата поява на кожата и появата на PSA има средно 10 години. При около 10-15% от страдащите от PSA артритът се появява преди появата на кожните симптоми, при 10% промените на кожата и ставите започват едновременно или кожните симптоми липсват. Подобно на псориазис вулгарис, псориатичният артрит също се основава на автоимунна реакция.
Средно псориатичният артрит започва между 30 и 50 години и много рядко при деца и юноши. Жените и мъжете са засегнати приблизително еднакво често. Псориатичният артрит може да засегне много стави в тялото, напр. на ръцете, краката, лактите, коленете или гръбначния стълб. Често се възпаляват повече от пет стави, включително крайните стави на пръстите на ръцете и краката. Може да се включат и сухожилията и обвивките на сухожилията, както и ноктите на ръцете и краката.
При липса на типични кожни симптоми, диагностиката на псориатичен артрит понякога може да бъде трудна, особено след като няма изследване, което да доказва ясно псориатичния артрит. Важна улика може да бъде семейното разположение. Причината за PSA все още не е изяснена окончателно, но генетичните, както и факторите на околната среда и реалността играят важна роля в нейното развитие.
Понастоящем терапията на псориатичен артрит се основава на препоръките на специализираните дружества „Група за изследване и оценка на псориазис и псориатичен артрит“ (GRAPPA) и „Европейска лига срещу ревматизма“ (EULAR).
За да се предотврати прогресивно унищожаване на ставите, е важно терапията да започне рано, ако е възможно в интердисциплинарно сътрудничество между ревматолози, рентгенолози и дерматолози.
Епидемиология
Разпространението на псориатичния артрит е средно 0,2%, което съответства на 140 000 души, засегнати в Германия. Честотата е дадена като 6/100 000 годишно.
Въз основа на анализ на данните за 4 милиона осигурени лица със задължително здравно осигуряване през 2017 г. средната възраст на заболяването е 59,4 години за жените и 57,4 години за мъжете. 24% от пациентите са на възраст под 50 години, 54% между 50 и 69 години и 22% над 70 години. Следователно изчисленото разпространение е 0,29%.
причини
Действителната причина за ЛПС все още не е изяснена окончателно. Смята се, че има генетично предразположение за развитие на болестта. Въпреки това, за да се прояви PSA, обикновено трябва да се добавят допълнителни задействащи фактори. Това са например вирусни или бактериални инфекциозни заболявания (напр. Бронхит), хормонални фактори (напр. Пубертет, менопауза), стрес или лекарства (напр. АСЕ инхибитори). Тези тригери могат да задействат първото появяване на PSA или ново избухване. Затлъстяването също може да бъде възможна причина за псориатичен артрит.
Патогенеза
Както при псориазис, псориатичният артрит е автоимунно заболяване. Голям брой клетки и цитокини играят роля в патогенезата на PSA, въпреки че има много предположения, че TNF и интерлевкините играят преобладаваща роля. При псориатичен артрит възпалението на ставите постепенно разрушава синовиалната мембрана, хрущяла и при определени обстоятелства костите.
Симптоми
В ранните етапи се възпаляват единични или няколко (до четири) стави, често засягащи първо коляното. В резултат на това често са засегнати ставите на пръстите на ръцете, краката или глезените. В началото са засегнати само ставите от едната страна на тялото, с течение на времето могат да се добавят още стави.
Ако са засегнати долните, средните и крайните стави на пръстите на ръцете или краката („инфекция в лъча“, дактилит), се появяват типични колбасни пръсти или пръсти. Ако са засегнати само крайните стави на всички или няколко пръста на ръцете и краката, човек говори за подова инвазия. В случай на гръбначно засягане, това е специална форма на PSA, известна като псориатичен спондиартрит. Засягането на гръбначния стълб често се среща в комбинация със засягане на ставите в близост до багажника (тазобедрени стави, раменни стави, гръдно-ключични стави, гръдно-реберни стави).
Освен това могат да бъдат засегнати и меките тъкани на PSA, напр. сухожилията и сухожилията (ентезит), бурса (бурсит), сухожилни обвивки или връзки. Проявата при прикрепване на сухожилия, прикачени връзки и капсули (ентезопатия) е типично за псориатичния артрит.
Основните симптоми на PSA са типична ревматична болка, която се появява главно в покой и през нощта с изразена сутрешна скованост. Характерни признаци на ЛПС са отоци или излив в ставите, както и чувствителност към натиск и допир и нарушена функционалност.
Може да възникне и възпаление на кожата около очите (увеит), което, ако не се лекува, може да доведе до слепота.
Диагноза
Правилната диагноза е от съществено значение за избора на правилната терапия. По-специално е важно да се разграничи PSA от други хронични възпалителни ставни заболявания, които показват подобни симптоми. За съжаление няма характерни лабораторни находки за псориатичен артрит. Анамнезата и подробният физически преглед са от решаващо значение за диагностицирането на псориатичен артрит. Настоящите препоръки на GRAPPA предлагат класификация на стадиите на заболяването на леки, умерени и тежки. Класификацията се отнася до тежестта на отделните симптоми (периферен артрит, засягане на кожата, аксиално засягане, ентезит, дактилит), а не до заболяването в общия контекст.
Важните клинични признаци на псориатичен артрит или псориатичен спондиартрит включват:
- Наличието на псориазис по кожата
- Болка в покой, която се подобрява с упражнения
- Оток на ставите, тендинит
- Болка или възпаление на ахилесовото сухожилие
- Болка в петата
- остра болка в областта на гръдната кост
- дълбоки болки в гърба
- ишиас-подобни оплаквания, които могат превключете от едната страна на другата или излъчете в двата крака
- изразена сутрешна скованост.
При липса на типични кожни симптоми, отделни признаци на псориазис, напр. да бъде търсен в пъпната ямка, аналните гънки или в ушния канал или да бъдете попитани за появата на псориазис със или без ставно или гръбначно засягане при близки роднини (първа или втора степен).
Лабораторни изследвания
Като признаци на възпаление, скоростта на утаяване на кръвта (ESR, утаяване на кръвта) и С-реактивният протеин (CRP) се увеличават при лабораторните тестове, но в някои случаи те могат да бъдат напълно нормални или само леко повишени, въпреки че заболяването е много активно. И отчасти са само дискретни признаци на възпаление, откриваеми дори при силно остри епизоди на възпаление, а понякога съответните системни признаци на възпаление дори напълно липсват. Около 10-20% от засегнатите имат повишени нива на пикочна киселина в кръвта, но това също не е ясна индикация за псориатичен артрит. Ревматоидните фактори и антителата срещу CCP обикновено са отрицателни.
Образни процедури
Рентгеновите лъчи, сонографията на ставите или сцинтиграфията на ставите, както и магнитно-резонансната томография, могат да помогнат за осигуряване на диагнозата. Въпреки това рядко се откриват ставни промени в началото на псориатичния артрит.
терапия
Възможностите за лечение включват медикаментозна терапия, трудова терапия и физиотерапия, физически форми на терапия (студено/топлинно приложение, електротерапия), местни мерки, включително инфилтрационна терапия, вътреставни инжекции или радиосиновиортеза, както и оперативни, ревматично-хирургични интервенции. Допълнителните мерки включват функционални тренировки, релаксираща терапия, балнеолечение, хранителна терапия, обучение на пациенти и акупунктура.
Медицинска терапия
Налични са следните групи лекарства за медикаментозна терапия на псориатичен артрит, които се използват в зависимост от тежестта и проявата на PSA:
- Болкоуспокояващи, напр. нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
- Кортикостероиди
- Основни терапевтични средства (DMARD, антиревматични лекарства, модифициращи заболяването), напр. Метотрексат, лефлуномид, циклоспорин А и сулфасалазин
- Инхибитори на фосфодиестераза 4 (апремиласт)
- Биологични лекарства: TNF-алфа антагонисти (напр. Етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб), IL-12/23 инхибитори (устекинумаб) или IL-17A инхибитори (секукинумаб).
Понастоящем няма насоки за PSA терапия в Германия; Препоръките на GRAPPA и EULAR служат като ориентир. Целите на терапията са да облекчат болката и възпалителната активност, да намалят рентгенологичната прогресия, да поддържат дългосрочната функция на ставите и да подобрят псориатичните кожни прояви. Освен това трябва да се вземат предвид качеството на живот на пациента, кумулативният стрес и съществуващите съпътстващи заболявания.
Препоръки за терапия от насоки
Съгласно настоящата S3 насока 013-001 "Терапия на псориазис вулгарис", следните препоръки се отнасят за лечението на PSA:
прогноза
С балансирана концепция за лечение 30-40% от пациентите са без симптоми и дори 50%, ако лечението започне рано.
Повече от половината от пациентите с PSA развиват деформиращ артрит в хода на заболяването, а около 30-40% от пациентите с деформиращ артрит имат пет или повече стави. Една пета от пациентите изпитват трайно и значително увреждане, а около 10% дори изпитват тежко функционално увреждане.
По-специално, пациентите с тежки форми на PSA имат повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност в сравнение с общата популация.
профилактика
Няма конкретни мерки за предотвратяване на ЛПС. Възможно е рискът от заболяването да бъде намален чрез здравословна диета, редовни физически упражнения и избягване на наднорменото тегло.
Съвети
Поради високата генетична асоциация, всички пациенти с псориазис трябва да бъдат попитани за положителна фамилна анамнеза относно наличието на PSA. Също така се препоръчва всеки пациент с псориазис да бъде проверен за доказателства за PSA при първото представяне и по време на курса, както и че пациентът е информиран за възможността за развитие на PSA. За това може да се използва валидиран въпросник. Проучването на въпросника за PSA се препоръчва веднъж годишно.