Първо огнище на асцит при цироза; FMC-HGE
образователни цели
- Познайте елементите на оценката и незабавните мерки, които трябва да се предприемат при първото огнище на асцит в цироза
- Знаейки как да лекувате първото огнище на асцит
- Познайте възможностите в случай на неуспех на лечението
Асцит, натрупването на течност в перитонеума (с изключение на кръв и гной) е драматично и често показателно усложнение на цирозата. Половината от пациентите с компенсирана цироза развиват асцит през първите 10 години [1]. Той отбелязва тежка еволюционна повратна точка в естествената история на цирозата, оцеляването намалява съответно до 50-85% и 30-56% 1 и 5 години след появата му и до 32% на 1 година, когато асцитът е "огнеупорен" [1, 2]. Тя се нуждае от лечение поради функционалния дискомфорт, който причинява, повече отколкото поради риска от присъщи усложнения, който е нисък освен инфекцията. Въпреки това, симптоматичното лечение на асцит крие рискове, включително жизненоважни, които е трудно да се приемат за усложнение, което рядко е фатално само по себе си.
Лечението на асцит беше една от темите на консенсусната конференция, посветена на усложненията на порталната хипертония, която се проведе в Париж на 4 и 5 декември 2003 г. [3] Първите публикувани препоръки бяха написани от AASLD [4]; последните са публикувани през 2010 г. от група експерти от EASL [5].
Тази статия ще разгледа управлението и лечението на първото огнище на асцит при цироза; рефрактерен асцит и синдром на хепаторенал няма да бъдат лекувани там (вижте [5] за последните препоръки по тази тема).
Диагностика на асцит
Наклонната тъпота, характерна за асцита, се появява само при перитонеален излив от най-малко 1,5 литра, но ултразвукът може да открие неговото присъствие още до 100 ml [1] и може да бъде полезен за насочване на пункцията, когато асцитът е оскъден или анатомията на пациента е не благоприятно. EASL предлага класифицирането на асцита в 3 степени (Таблица 1) и препоръките за лечение се основават на неговото изобилие, а не на естествената му история (първи пристъп срещу рецидив).
| Клас1 | Дискретен асцит, откриваем само чрез ултразвук | Няма лечение |
| Степен2 | Умерен асцит, преведен чрез умерено и симетрично разтягане на корема | Дезодорантна диета и диуретици |
| Степен 3 | Обилен асцит с подчертано раздуване на корема | Пункция с голям обем, последвана от безсолна диета и диуретици, ако използването им е възможно |
Таблица 1. Степени на асцит
Рискът от асцитна инфекция се увеличава, когато концентрацията на протеин е ниска, по-малко от 15 g/L, a fortiori по-малко от 10 g/L [8].
Патофизиология
Патофизиологичните концепции за асцита са се развили значително през последните 20 години; в сегашната концепция [9], спланхничната вазодилатация, вторична за интрахепаталния блок, е primum movens, отговорен за намаляването на ефективния обем на артериалната кръв, което води до активиране на артериалните и кардиопулмоналните волорецептори и активирането на вазоконстрикторните и задържащите системи натрий (симпатикова нервна система и ренин-ангиотензин-алдостеронова система), като тези явления имат за цел да поддържат системно артериално налягане, като задържането на хидронатрий се локализира в коремната кухина от портална хипертония [10]. Забележителните експерименти, вече стари, на Мортимър Леви [11,12] обаче показват, че задържането на натрий може да предшества периферната вазодилатация. Активирането на чернодробните волорецептори може да бъде първият сигнал, пряко свързан с увреждане на черния дроб, задействащ каскадата, водеща до задържане на натрий при цироза [13].
Диагностика и лечение на причинителя
Само диагностиката и лечението (възможно най-рано) на причинителя и възможните прогресивни огнища могат да предотвратят асцита и да подобрят прогнозата за живота; този подход винаги е по-важен от симптоматичното лечение на асцит.
Появата на асцит трябва да обсъжда, в зависимост от контекста, индикацията за чернодробна трансплантация.
Опис на предварителната обработка
Тя трябва да се извършва методично и включва, освен пункцията на асцита, 5 основни точки:
Симптоматично лечение на асцит
Принципът на симптоматичното лечение на асцит е да се отрече натриевият баланс, без да се влошава прекомерно хемодинамичните и бъбречните нарушения, без да се стреми да се елиминира напълно асцита и като се има предвид, че активирането на вазоконстрикторните системи, които се влошават, неизбежно намалява бъбречния кръвоток, но също чернодробен кръвен поток.
Противопоказани лекарства [5]
При цироза нестероидните противовъзпалителни лекарства причиняват задържане на натрий, намалена бъбречна функция, хипонатриемия и водят до резистентност към диуретици (коксибите могат да бъдат по-безопасни, но най-добре е да се избягват [19]). Вазодилататорните антихипертензивни лекарства могат да причинят хемодинамично и бъбречно разграждане. Аминогликозидите имат висок риск от нефротоксичност и те трябва да се използват само когато са незаменими. Използването на йодирани контрастни вещества трябва да бъде оскъдно и предпазливо, въпреки че няма доказателства за повишената им бъбречна токсичност при компенсирана цироза.
Трябва да се избягва глициризин (компонент на сладник и сладкиши без алкохол) (минералокортикоидно действие).
Диета
Винаги е необходима умерено дезодорирана диета (2 до 3 g/d), за да се наруши натриевият баланс, без да се прибягва до твърде високи дози диуретици. Десет до 22% от пациентите имат спонтанна натриуреза, когато са подложени на дезодорантна диета [10] и наличието на спонтанна натриуреза има благоприятна прогностична стойност. По този начин преживяемостта на 1 година е 70%, ако натриурезата е по-голяма от 10 mEq/d, и 30%, когато е по-ниска (средна преживяемост 28 спрямо 7 месеца) при серия от 75 пациенти с асцит, където двете групи са числено равни [20]. Трябва да се избягват „диетични соли“, които осигуряват калий. Ограничаването на течностите обикновено не е необходимо; обсъжда се само когато серумният натрий е 250 mg/L] или серумният натрий ≤ 130 mEq/L, като се сравнява норфлоксацин (400 mg/d) и плацебо. Преживяемостта след 3 месеца и 12 месеца е по-добра с норфлоксацин (94% срещу 62% и 60% срещу 48% съответно), рискът от асцитна инфекция е намален (7% срещу 61%), както и рискът от синдром на хепаторенал (28 % срещу 41%) [31].
В другите 2 рандомизирани проучвания, включващи само пациенти, които никога не са имали асцитна инфекция, единственият критерий за включване е ниско протеиновият асцит (0,04), като всички смъртни случаи, с изключение на един, са свързани със сепсис (6 срещу 1) или чернодробни усложнения (7 срещу 5).
В нито едно от проучванията не е имало усложнения, свързани с действителния подбор на бактерии, устойчиви на норфлоксацин; що се отнася до грам отрицателни бацили, те обикновено са чувствителни към цефалоспорини от 3-то поколение; когато е грам положително, това са по-често стрептококи (включително ентерококи), отколкото стафилококи.
Херния
Честотата на пъпните хернии е висока при асцит (от 3% при нормални възрастни до 20% при асцит) и се увеличава с броя на асцитите (70% от случаите при 3-то тласкане). Избирателното хирургично лечение на хернията трябва да се извършва само ако се получи пълното изчезване на асцита: при тези условия смъртността е нула и заболеваемостта от порядъка на 15%; хирургично лечение не трябва да се прави, когато асцитът продължава въпреки лечението, тъй като рисковете от смъртност (5%) и заболеваемост (30%) остават високи в литературата [34,35], но несъмнено могат да бъдат намалени чрез комбинацията от пълно спиране на периоперативен прием на натрий, перфектен париетален шев, локална компресия върху белега, профилактична антибиотична терапия и забавяне най-малко 15 дни преди отстраняването на първите кожни точки.
Разкъсването на хернията се благоприятства от трофични нарушения на кожната покривка (колани, триене от копчето на панталона). Лечението е противоречиво (ежедневни превръзки, антибиотична терапия и медицинско лечение на асцит или напротив спешно възстановяване, свързано с лечението на асцит (смъртността от които е от порядъка на 15%); при липса на контролиран тест, моят личните предпочитания са към второто отношение.
Херниалното свиване може да бъде предизвикано от бързото елиминиране на асцит и обикновено се нуждае от хирургично лечение.
Хилозен асцит
Хилозният асцит (съдържащ повече от 1,1 g/L триглицериди и повече от серум) може да бъде спонтанен (1% от случаите на асцит поради цироза) или да последва хирургическа интервенция, увреждаща ретроперитонеалната лимфатика. Спонтанен, обикновено приписван на мезентериална лимфна руптура, често е огнеупорен и трябва да се третира като такъв.
Като заключение
Асцитът не е много опасен сам по себе си, какъвто не е случаят с прилаганите към него лечения.
За неусложнено първо огнище на асцит по време на хоспитализация може да се предложи следната „програма“:
J1. клинична, лабораторна, ултразвукова, рентгенография на гръдния кош и проучвателна пункция на асцит и ако асцитът е обилен и/или напрегнат, евакуация (с инфузия на албумин, ако пункцията е ≥ 5 литра) Диета без мирис. Програмиране на висока ендоскопия, сърдечен ултразвук. Норфлоксацин, ако асцитен протеин 10 mEq/L има висока благоприятна прогностична стойност.
Френска асоциация
на Продължаващо медицинско образование
в Хепато-гастро-ентерология