Първичната профилактика предотвратява ...
Хиперхолестеролемия: диагностика, значение и възможности за лечение
Лекция от 5 април 2000 г. в контекста на събитието за усъвършенстване „Случаи от амбулаторната медицина“ от Dr. med Georg Schulthess, старши лекар, медицинска поликлиника, отделение по вътрешни болести, Университетска болница Цюрих
- За хора със здрава съдова система: общ холестерол
- За пациенти с артериосклероза: общ холестерол
- Най-значими липидни параметри 1-3: Общ коефициент на холестерол/HDL холестерол, референтна стойност
По повод проучване в кантоните Во, Фрибург и Тичино е измерено ниво на холестерол над 6,5 mmol/l при 58% от мъжете на възраст между 45 и 54 години и при 64% от жените на възраст от 65 до 74 години 4. Подобно несъответствие между нормалните стойности и референтния диапазон е необичайно и поражда чувствителни въпроси по отношение на смисленото медицинско лечение.
Оценка на сърдечно-съдовия риск
Нивото на холестерола е важен, но само единичен рисков фактор. Индивидуалният риск от развитие на артериосклероза всъщност е от значение. За хората със здрава съдова система този риск зависи до голяма степен от възрастта, нивата на холестерола и броя на допълнителните рискови фактори (Таблица 1). Пациентите с вече проявена артериосклероза са обект на средна 10-годишна сърдечно-съдова смъртност от
15%, свързани с риск от
30% от нелетален миокарден (ре) инфаркт 5,6. Ишемичната болест на сърцето е най-честата атеросклеротична проява и показва особено тясна връзка с хиперхолестеролемия 7 .
Показания за терапия
Холестеролът се абсорбира от храната или идва от собствения синтез на организма. Всеки от тези процеси може да набере достатъчно холестерол, за да поддържа хиперхолестеролемия. Терапията за хиперхолестеролемия включва контролиране на един или и двата процеса.
В случай на хиперхолестеролемия се препоръчва диета с ниско ниво на холестерол/средиземноморието и целта е да се нормализира телесното тегло. Алтернатива е инхибирането на чревната абсорбция на холестерол посредством растителни стерини. Посочено е и редовно обучение за физическа издръжливост. Тези мерки също остават част от всяка по-нататъшна терапия с употребата на лекарства за понижаване на холестерола. [Големите интервенционни проучвания със статини бяха проведени в съответствие с инструкциите на диета с нисък холестерол].
Инхибиторите на ендогенния синтез на холестерол (статини) замениха други лекарства в поддържащи роли. Лекарствената намеса е ефективна в следните ситуации:
-
Първична профилактика: При хора със здрава съдова система, но с висок индивидуален риск от развитие на артериосклероза (Таблица 1). Границата за лекарствена терапия се определя по различен начин в международен план, а именно за следните 10-годишни рискове:
-
от
5% [Работна група Липиди и атеросклероза, Санкт Гален 1999]
от 15% употреба на аспирин, от 30% употреба на статин [Таблица Шефилд 2000] 1
от 25%, с увеличаване на възрастта от 35-40% [Холандски консенсус за холестерола, 1999] 2
Диабетът тип 2 често се свързва с други рискови фактори и висок сърдечно-съдов риск 8. Поради това се препоръчва първичното лечение на диабетици тип 2 по схемата за вторична профилактика [Швейцария. Общество за диабет, Работна група по липиди и атеросклероза, 1999].
Следните клинични критерии показват фамилна хиперлипидемия в резултат на единична генна мутация:
- Ниво на холестерол> 8 mmol/l
- Ксантоми на сухожилията или кожата
- Фамилна анамнеза за инфаркти през средните години
- Автозомно доминантно наследяване: 50% от роднините от първа степен са засегнати от метаболитното разстройство (за разлика от това при спорадична хиперхолестеролемия, не повече от 10%)
- Повишаване на липидите (холестерол или триглицериди) по време на детството или пубертета
Оценка на сърдечно-съдовия риск при лица без предшестващо артериосклеротично заболяване в зависимост от различни рискови фактори.
| Брой допълнителни Рискови фактори: - диабет - Дим - хипертония | Възраст | 10-годишен риск за развитие (първо начало)заболяване на коронарната артерия (%) | |||
| Коефициент: общ холестерол/HDL холестерол | |||||
| Мъже | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 3-4 6-8 11-14 16-20 | 4-5 8-11 14-17 20-24 | 5-7 11-13 17-20 24-27 | 7-8 13-15 20-23 27-31 |
| 1 | 40 50 60 70 | 4-7 8-13 14-21 20-29 | 5-9 11-16 18-25 25-33 | 7-11 14-19 21-28 29-37 | 9-13 17-22 24-31 32-40 |
| 2 | 40 50 60 70 | 6-10 12-18 18-26 25-34 | 8-12 15-21 22-30 30-39 | 10-15 18-24 26-34 34-43 | 12-17 21-27 30-37 38-46 |
| 3 | 40 50 60 70 | 10-13 18-22 26-31 34-39 | 13-16 22-26 31-35 39-44 | 15-19 26-30 35-39 44-48 | 19-21 30-33 39-42 38-51 |
| Жени | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 1-2 3-5 6-8 8-10 | 2 5-7 8-10 10-13 | 2-3 7-8 10-13 13-15 | 3-4 8-10 13-15 15-18 |
| 1 | 40 50 60 70 | 2-4 5-10 8-16 10-19 | 3-5 7-13 11-19 13-22 | 4-7 8-15 14-22 16-25 | 5-8 11-18 16-25 18-28 |
| 2 | 40 50 60 70 | 3-7 9-16 13-23 15-26 | 5-9 12-20 17-27 19-31 | 6-11 15-23 20-30 23-34 | 8-13 17-26 24-34 26-38 |
| 3 | 40 50 60 70 | 8-10 17-21 23-28 26-31 | 10-13 21-25 28-32 31-35 | 13-15 25-28 32-36 35-39 | 15-18 28-31 36-39 39-42 |
Основа: Framingham Risk Score; Jukema et al., Acta Cardiol. 54, 163-168, 1999 (Спр. 2)
Диета с нисък холестерол
Спазването на диета с нисък холестерол изисква много дисциплина и често не е много успешно. Метаанализът на 90 000 тествани лица обаче показва, че инструкциите за диета с ниско съдържание на холестерол могат да намалят серумния холестерол чрез
Могат да бъдат постигнати 10%. Делът на хората, които са починали или са претърпели инфаркт, е 4,8% в диетичната група и 5,5% в контролната група 9. Следователно крайното ограничаване на приема на холестерол не си струва, тъй като ендогенният синтез на холестерол се стимулира, особено ако има голям прием на въглехидрати 10 .
| Таблица 2: Съдържание на холестерол в различни храни (mg/100g) | |||||||
| плодове | 0 | Пълномаслено мляко | 11. | Месо, наденица | 60-110 | Яйце тестени изделия (сурово тегло) | 140 |
| Зеленчукова салата | 0 | сирене | 40-110 | домашни птици | 80 | Торта от Шварцвалд | 180 |
| Картофи, ориз | 0 | масло | 280 | риба | 30-70 | черен дроб | 380 |
| Растителни масла | 0 | Quark, 40% мазнини | 37 | омар | 150-200 | 1 яйце (60g): яйчен жълтък | 300 |
| маргарин | 0 | нискомаслен кварк | 1 | Скариди | 150-200 | 1 яйце (60g): яйчен белтък | 0 |
Твърди се, че маргарините имат ниско съдържание на трансмастни киселини (11 .
Растителни стерини (фитостероли)
Растителните стероли инхибират абсорбцията на холестерол от чревния тракт, но не се абсорбират сами. Ежедневният прием на 20 g маргарин (2-3 покрити филийки хляб), обогатен с 2 g фитостероли, инхибира чревната абсорбция на холестерол
65% и намалява серумния холестерол с
10% 12.13 .
[Обогатен с фитостерол маргарин: becel, pro.activ].
Наркотични интервенции
Статини
Статините инхибират ключовия ензим (3-хидрокси-3-метилглутарил коензим А редуктаза) в ендогенния синтез на холестерол. Прилагането на статини води до намаляване на общия холестерол с 20-25% и увеличаване на HDL холестерола с 5-10%. В големите проучвания статините са изключително последователни при намаляване на общата смъртност и сърдечно-съдовия риск 5,6,14. Прилагането на статин на 100 пациенти над (екстраполирани) 10 години предотвратява 6 (от 21) смъртни случая и 11 (от 35) нелетални миокардни инфаркта като част от вторичната профилактика 6. Първичната профилактика предотвратява 2 (от 8) смъртни случая и 4 (от 16) несмъртоносни инфаркти 14. За вторична профилактика беше изчислено, че голяма част от разходите за лекарства могат да бъдат спестени чрез намаляване на използването на стационарни болнични услуги 15. Първичната профилактика е ефективна при лечение на лица с висок сърдечно-съдов риск (Таблица 1).
[Atorvastatin (Sortis®), Cerivastatin (Lipobay®), Fluvastatin (Lescol®), Pravastatin (Selipran®, Mevalotin®), Simvastatin (Zocor®) - пазете се от взаимодействието с протеазни инхибитори и NNRTIs!]
Фибрати
Фибратите карат триглицеридите да намаляват
30%, намалявайки общия холестерол с
10% и увеличение на HDL холестерол наоколо
10% 16. Фибратите се използват в комбинация със статини за лечение на смесени хиперлипидемии и като монотерапия за изолирани хипертриглицеридемии. Рабдомиолизата е често срещан страничен ефект от комбинацията от статини и фибрати.
[Фибрати: безафибрат (Cedur®), ципрофибрат (Hyperlipen®), етофибрат (Lipo Merz®), фенофибрат (Lipanthyl®), гемфиброзил (Gevilon®)]
Смоли, свързващи жлъчната киселина
Този клас вещества свързва жлъчните киселини в чревния лумен. Изчерпването на пула на жлъчните киселини води до понижаване на серумния холестерол. Заместващите смоли се използват успешно в комбинация със статини.
[Смоли, свързващи жлъчната киселина: Colestipol (Colestid®), Колестирамин (Quantalan®)]
Средиземноморска диета
При пациенти след инфаркт с обичайното последващо лечение, спазването на средиземноморска диета в продължение на 4 години показва удивителен успех 17:
| Средиземноморска диета (n = 219) | Контрол (n = 204) | |
| нефатален миокарден (ре) инфаркт (и) | 8 (3,6%) | 25 (12,2%) |
| сърдечни смъртни случаи | 6 (2,7%) | 19 (9,3%) |
Средиземноморската диета не намалява общия холестерол и не повишава HDL холестерола. Предполага се, че окисляването на LDL холестерола е инхибирано. Записани са следните особености на средиземноморската диета: