Пръстен гранулом
Пръстеновият гранулом е автоимунно дерматологично състояние, срещано рядко, което се проявява чрез появата на еритематозни папули върху кожата, подредени в кръг или пръстен. Пръстените са причинени от автоимунна реакция с прекомерна левкоцитоза, обилно производство на бели кръвни клетки. Тези бели клетки се натрупват в фините кожни капиляри, причинявайки папули и възли под повърхността на кожата на пациента, с характерния пръстеновиден вид. Може да се появи на всяка възраст и е значително по-често при жените.
Състоянието обикновено се наблюдава при иначе здрави пациенти. Понякога може да е свързано с диабет или заболяване на щитовидната жлеза. Също така се свързва с автоимунни заболявания, като системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и болест на Адисън. Етиологията на автоимунната реакция, която причинява производството на левкоцити, все още е неизвестна. Някои теории включват възможни алергични реакции към глутен, мед или тетанус ваксина, наред с други, в резултат на фрактура. Все още не е установена категорична връзка между пациентите.
Освен видимото изригване, пръстеновидният гранулом е асимптоматичен. Понякога обривът може да сърби или да усеща парене. Пациентите забелязват малки твърди възли, подредени на пръстени, разположени на гърба на ръцете, на коленете. Понякога пръстените могат да се сближат. Изригването е активно по краищата на стария пръстен.
Тъй като пръстеновидният гранулом обикновено протича безсимптомно, лечението може да не е необходимо, освен по козметични причини. Първоначалното лечение включва прилагане на локални стероидни кремове, последвано от орални стероиди и накрая интрадермално инжектиране. Успехът на лечението варира в широки граници. Ново изследване показва, че комбинацията от рифампицин, офлоксацин и миноциклин веднъж месечно е ефективна. Повечето лезии на пръстеновидния гранулом изчезват при пациенти в пубертета без лечение за две години, докато при пациенти в напреднала възраст лезиите на пръстена остават на кожата до 20 години. Появата на нови пръстени няколко години по-късно не е необичайна.
Патофизиологичен механизъм
Предложените патогенни механизми за пръстеновиден гранулом включват клетъчно-медииран имунитет, васкулит с имунни комплекси и аномалии на тъканните моноцити. Други възможни механизми включват първична дегенерация на съединителната тъкан, водеща до грануломатозно възпаление, медииран от лимфоцитите имунен отговор с повишен макрофаг и медиирана от цитокини деградация на съединителната тъкан.
Причини и рискови фактори
Етиологията на пръстеновидния гранулом не е известна и патогенетичните механизми са слабо разбрани, по-голямата част от случаите се срещат при иначе здрави пациенти. Предразполагащите събития, свързани с болестта, са разнообразни и пръстеновидният гранулом се счита за модел на реакция към множество тригери.
Някои доклади свързват хроничния стрес с пръстеновидния гранулом като фактор, провокиращ заболяването. Лезиите имат предразположение към области, изложени на слънце и фотодестрадирана кожа. Фоточувствителен пръстен гранулом е описан при ХИВ-инфектирани лица. Съобщени са някои случаи със супа за терапия със злато, алопуринол, диклофенак, хинидин, калцитонин, амлодипин, АСЕ инхибитори, даклизумаб и блокери на калциевите канали.
Връзка със системни заболявания
Връзка със злокачествено заболяване
Някои новообразувания са свързани с различни мукокутанни паранеопластични синдроми. Лезии, които имитират пръстеновидния гранулом или които са хистологично потвърдени като гранулом, са се появили във връзка с лимфоми, левкемии и солидни тумори на млечната жлеза, белодробната, маточната шийка, щитовидната жлеза, тестисите.
Знаци и симптоми
Пръстеновият гранулом е доброкачествена възпалителна дерматоза, описана за първи път през 1895 г. Като сравнително често срещано заболяване, се среща във всички възрастови групи, но рядко се среща в детството. Клинично се характеризира с дермални папули и пръстеновидни плаки. Точната причина за пръстеновидния гранулом е неизвестна. Хистологичното изследване показва дегенериран колаген, свързан с грануломатозно възпаление в палисадата.
Разпознават се следните клинични варианти
Локализиран пръстеновиден гранулом
Генерализиран пръстеновиден гранулом
Подкожен пръстеновиден гранулом
Перфориращ пръстеновиден гранулом
Дъговиден дермален еритем
Това е необичайна форма на гранулом, която се проявява чрез инфилтрирани еритематозни плаки, които могат да образуват големи, хиперпигментирани пръстени с централно заздравяване.
И двете форми на локализиран и генерализиран пръстеновиден гранулом се проявяват чрез асимптоматични кожни лезии. Нараняванията могат да се подобрят през зимата и да се влошат през лятото. Въпреки че възлите са стабилни в продължение на месеци, те могат да растат бързо за няколко седмици.
Физическо изследване
Пациентите с локализиран пръстеновиден гранулом присъстват с групи папули с диаметър между 1-2 mm, които се различават в оцветяването от цвета на плътта до еритематозни, често в пръстеновидното разположение на дисталните крайници. Центърът на лезиите може да бъде леко депигментиран и депресиран от краищата, които могат да бъдат твърди или съставени от множество дермални папули. Лезиите се проявяват на гръбната повърхност на краката, ръцете и пръстите и по удължаващите се лица на ръцете и краката. По-рядко лезиите се появяват на скалпа, лицето или пениса.
Пациентите с генерализиран пръстеновиден гранулом имат няколкостотин 1-2 mm папули или възли, които се различават по цвят и включват множество области на тялото. Лезиите могат да се сближат в пръстеновидни плаки, които са с диаметър 3-6 cm и могат да растат центробежно за няколко седмици или месеци. Въпреки че всяка част от повърхността на кожата може да бъде засегната, лезиите са склонни да бъдат разположени симетрично в акралните зони и на багажника. Рядко се включват главата, дланите, ходилата и лигавиците.
Пациентите с подкожен пръстеновиден гранулом имат твърди, безболезнени, телесни или розови възли, без да засягат горния епидермис. Лезиите обикновено са единични, но могат да се появят и в агломерации. Най-засегнатата област остават долните крайници, на претибиалната повърхност, след това пръстите на краката, дланите и гръбното лице на краката. Скалпът, седалището и челото са по-рядко засегнати. Дълбоките дермални възли на крайниците са прикрепени към фасцията и мебелите, докато лезиите по скалпа са прикрепени към периоста и са фиксирани.
Пациентите с перфориращ пръстеновиден гранулом дори имат стотици папули, групирани 1-4 mm, които се различават по цвят. Папулите често се сближават и образуват пръстеновидни плаки. При някои пациенти еритематозните папули могат да се развият в жълти пустуларни лезии, които отделят кремообразна, плътна или бистра, вискозна течност, образувайки пъпни папулни лезии, корички и люспи, които се лекуват, като оставят хипопигментирани или хиперпигментирани атрофични белези. Лезиите засягат всички области на тялото, но имат предразположение към екстензорните повърхности на крайниците и гръбните лица на ръцете и пръстите.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни изследвания
биопсия
Хистопатологично изследване
Ранните или непълните лезии на интерстициалния пръстен показват интерстициален модел, характеризиращ се с лимфоцити около съдовете в повърхностните и дълбоки плексуси и макрофагите, разпръснати между сноповете дермален ретикуларен колаген, разделени от муцина, в който се намират мастоцитите. Муцинът е хиалуронова киселина.
Добре развитите лезии и дълбокият подкожен пръстеновиден гранулом показват грануломатозен дерматит в палисадата или септален или лобуларен паникулит. Макрофагите заобикалят ацелуларните некробиотични области, където колагенните снопове са изтънени.
В много случаи центърът на грануломите съдържа хомогенен дегенериран колаген и е еозинофилен. При перфорирани лезии некробиотичният материал се отстранява чрез фокални перфорации. Епидермалната хиперплазия по краищата на перфорациите образува псевдоканал, комуникиращ с дълбок некробиотичен гранулом.
Пръстеновидният актиничен гранулом може да няма класическата палисадна подредба. Въпреки че еластозата е изобилна в средната дерма извън гранулома, еластичната тъкан отсъства от центъра на пръстена. В активните граници се наблюдават гигантски клетки и еластични влакна, фагоцитирани в хистиоцити.
Лечение
Локализиран пръстеновиден гранулом
Генерализиран пръстеновиден гранулом
Има тенденция да бъде по-упорит. За съжаление лечението няма много ефективни възможности. Избраната терапия остава използването на изотретиноин и фототерапия с орален псорален и PUVA, като опции от първа линия.
В едно проучване няколко пациенти са били лекувани с комбинация от рифампицин, офлоксацин и миноциклин в продължение на три месеца, с пълно изчезване на плаката. Някои пациенти съобщават за пост-възпалителна хиперпигментация. Други анекдотични доклади описват ефективни терапии с дапсон, системни стероиди, пентоксифилин, хидроксихлорохин, циклоспорин, етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб.
Фармакологична терапия
Терапиите, които могат да се считат за първа линия при пациенти с пръстеновиден гранулом, включват интралезионни кортикостероиди, мощни локални препарати самостоятелно или под оклузия и криотерапия. Пациенти с генерализирана форма могат да приемат по-агресивно лечение поради хронифициране и значително козметично обезобразяване, свързано със заболяването. Генерализираният пръстеновиден гранулом може първоначално да се лекува с изотретиноин или PUVA, освен ако не е противопоказан.
Кортикостероидите имат противовъзпалително действие и причиняват различни и важни метаболитни ефекти. Те променят имунния отговор на организма към различни стимули. Ретиноидите са производни на витамин А и насърчават диференциацията на клетките, антипролиферативни са и служат като имуномодулатори. Псорален инхибира клетъчната пролиферация, като има директен цитотоксичен ефект върху активирани хистиоцити, фибробласти и лимфоцити в дермалния инфилтрат.