Промяна на парадигмата на медикаментозното лечение на пациенти с диабет със сърдечно-съдов риск
Д-р Йоана-Диана Флореню Лекар по първична помощ Диабет, хранене и метаболитни заболявания Медицински център Провита
Диабетът се счита за основен сърдечно-съдов рисков фактор. Над 68% от пациентите с диабет на възраст над 65 години умират от сърдечно заболяване и около 16% умират от инсулт. Рискът от смърт от сърдечно-съдови заболявания е 2-4 пъти по-висок при възрастни с диабет в сравнение с тези на подобна възраст, но без диабет.
През последните години Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), американският регулаторен орган, призова за проучвания за сърдечно-съдова безопасност за всички нови лекарства, разработени за лечение на диабет. От многото изследвани молекули 2 класа са доказали не само безопасност, но дори превъзходство в сърдечно-съдовата профилактика.
Многобройни наскоро публикувани проучвания, като „Емпаглифлозин (EMPA) Сърдечно-съдови (CV) изпитания за събитие при пациенти с T2DM - отстраняване на излишната глюкоза“ (EMPA-REG ИЗХОД), „Лираглутид ефект и действие при диабет: Оценка на резултатите от CV“ и „Опит за оценка на CV и други дългосрочни резултати със семаглутид при пациенти с диабет тип 2“ (SUSTAIN6), „Изследване на сърдечно-съдови събития със седмичен инкретин при диабет“ (REWIND) показа няколко полезни ефекта на лираглутид, дулаглутид, семаглутид, емпаглифлозин върху сърдечно-съдов риск.
Двата класа антидиабетни лекарства, които показват сърдечно-съдови ползи, са агонисти на глюкагон като 1 рецептор (GLP-1) и инхибитори на котранспортер натрий-глюкоза 2 (SGLT2).
Глюкагоноподобните рецепторни агонисти (GLP-1) или инкретиновите миметици са агенти, които действат подобно на инкретиновите хормони, като глюкагоноподобния пептид 1. Те се свързват с GLP-1 рецепторите и стимулират глюкозозависимата секреция на инсулин, като имат по този начин антихипергликемичен ефект. Миметиците с инкретин намаляват апетита и инхибират секрецията на глюкагон. Те забавят изпразването на стомаха, като по този начин намаляват кръвната захар след хранене. Обикновено се прилага чрез инжектиране с променлива честота в зависимост от препарата, от 1-2 инжекции на ден до 1 инжекция на седмица. Лекарствата, присъстващи на румънския пазар, са екзенатид, LAR екзенатид, лираглутид, дулаглутид, ликсисенатид.
Натриево-глюкозните съпътстващи инхибитори 2 (SGLT2), известни също като глифозат, инхибират протеините SGLT2 в бъбречните тубули, които са отговорни за реабсорбцията на глюкозата в кръвта. В резултат на това част от глюкозата ще се отдели с урината. Инхибиторите на SGLT2 са ефективни при понижаване на гликирания хемоглобин, намаляване на телесното тегло и кръвното налягане. Те обикновено се понасят добре и имат способността да действат независимо от капацитета на бета-клетъчната функция на панкреаса. Представителите на класа (присъстващи в Румъния) са дапаглифлозин и емпаглифлозин.
И двата класа лекарства имат нисък риск от хипогликемия.
Консенсусът ADA/EASD 2018 за лечение на хипергликемия при диабет тип 2 подчертава необходимостта от намаляване на сърдечно-съдовия риск, считайки го за неразделна част от управлението на диабета. По този начин има раздел, посветен на пациенти с висок сърдечно-съдов риск, във вторичната профилактика. Докато метформин остава първата линия на лечение, при тези пациенти избраното лекарство за втората линия на лечение трябва да бъде част от тези класове лекарства, описани по-горе.
По-конкретно, при пациенти с доказано атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, агонистите на GLP-1 с доказана полза в клиничните изпитвания (лираглутид, семаглутид, дулаглутид, LAR ексенатид) са предназначени предимно. Изследванията, лежащи в основата на тези препоръки, показват предимства като намаляване на смъртността от каквато и да е причина, намаляване на броя на основните сърдечно-съдови събития, намаляване на риска от сърдечно-съдова смърт и намаляване на риска от исхемичен инсулт. Инхибитор на SGLT-2 (емпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин) се препоръчва при пациенти със сърдечна недостатъчност и/или прогресиращо хронично бъбречно заболяване. Те значително намаляват риска от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова смърт чрез все още неразбрани механизми, а също и риска от прогресиране на хронично бъбречно заболяване.
В заключение, веднъж диагностицирано с атеросклеротично заболяване, сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване при пациент с диабет тип 2, антидиабетното лечение може естествено да допълни лечението, предписано от кардиолога или нефролога. По този начин, избирайки подходящата терапия за всеки пациент, диабетологът може да помогне за намаляване/подобряване на прогнозата на тези важни съпътстващи заболявания.