Пролапс на ректума (ректална проциденция)

Пролапс на ректума (ректална проциденция) е изпъкналостта на ректалната лигавица или цялата ректална стена през ануса.

Клиничната картина, свързана с ректалния пролапс, включва: фекална инконтиненция, елиминиране на слуз и кръв през ануса, спешна нужда от дефекация без наличие на изпражнения, усещане за запушен стол в аналния канал, болка и анален сърбеж.

При деца ректалният пролапс обикновено преминава спонтанно. Лечението на ректален пролапс при възрастни включва промени в диетата, слабителните и хирургичните процедури. Видът на лечението зависи от вида на ректалния пролапс, свързаните с това съпътстващи заболявания, възрастта, нивото на активност и възможността за последващо лечение у дома. Домашните терапии обикновено са първият вариант, тъй като операцията не винаги лекува болестта. Диетичните промени намаляват запека и принуждават акта на дефекация. Добавянето на фибри увеличава количеството вода в изпражненията и помага за нейното мобилизиране през дебелото черво.

Ако пролапсът на ректума не се подобри чрез специална диета и методи за домашна грижа, може да се посочи хирургична резекция. Видът на хирургичната процедура се посочва от размера на пролапса и общото здравословно състояние на пациента.
Използва се два вида хирургия.
Ректопексия представлява оттегляне на изпъкналата част на ректума в корема чрез параумбиликален разрез. Това може или не може да означава резекция. Тази процедура се прилага особено при млади и здрави пациенти.
Втората използвана процедура включва шев на аналния сфинктер хипотония през перинеален разрез. Особено е показан при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания. Операцията е ефективна за пациенти, които имат остатъчен контрол върху аналния сфинктер. Ако бъде унищожен, ректалният пролапс може да бъде коригиран и фекалната инконтиненция само частично.

Патогенеза

Пролапсът на ректума е често срещано състояние, особено преди 50 години, и намаляването на честотата изглежда се дължи подобряване на диетата и хигиената в индустриализираните страни. Ректален пролапс може да включва екстернализация на лигавицата, най-леката и често срещана форма в педиатричната популация или може да включва цялата ректална стена - проциденция.

Повечето педиатрични случаи се наблюдават при пациенти под 4-годишна възраст, с най-висока честота през първата година от живота. Анатомичните съображения относно ранното начало на ректален пролапс в живота включват:

вертикалния ход на ректума по изчислената повърхност на сакрума и опашната кост
относително тясното положение на ректума спрямо други тазови органи
повишена подвижност на сигмоидното дебело черво
липса на подкрепа на мускулите на аналния повдигач
загуба на адхезия на ректалната лигавица към подлежащите слоеве
отсъствие на клапан Хюстън при 75% от децата.

Факторите, които предразполагат към ректален пролапс, включват:

повишено вътрекоремно налягане по време на форсираща дефекация,
диария,
паразитни и неопластични заболявания,
муковисцидоза,
недохранване чрез загуба на исхиоректална мазнина,
язвен колит,
Болест на Hirchsprung,
Синдром на Ehlers-Danlos,
коклюш,
ректални полипи.

Макар че муковисцидоза не е често срещана диагноза при пациенти с ректален пролапс, тестването за това състояние е показано при всички пациенти, които нямат аноректална анатомична промяна. Ректален пролапс се среща при 20% от пациентите с муковисцидоза на възраст между 6 месеца и 3 години.

Има две основни теории който се опитва да обясни патофизиологичните механизми на появата на ректален пролапс. Първата теория постулира, че ректалният пролапс е херния чрез подхлъзване през дефект в тазовата фасция. Втората теория предполага, че ректалният пролапс започва като вътрешна периферна инвагинация на ректума на 6-8 cm проксимално от аналната граница. С течение на времето и принуждавайки дефекацията, той прогресира до завършване на ректалния пролапс, въпреки че някои пациенти никога няма да преминат този етап.

Някои анатомични елементи, открити по време на операции, извършвани за лечение на ректален пролапс, са общи за повечето пациенти. Те включват отслабен анален сфинктер с леваторна диастаза, предна торбичка - дълбок Дъглас, недостатъчна задна ректална фиксация с дълга ректална мезентерия и редуциращ ректосигмоид. Дали тези анатомични елементи са причина или резултат от ректален пролапс, все още не е известно.

Мукалният ректален пролапс най-вероятно има различна етиология от пълната и вътрешната инвагинация. Това се случва, когато срастванията на съединителната тъкан с ректалната лигавица се загубят, което й позволява да се екстернализира през ануса. То се задейства от принудителна дефекация и се третира като такова.

Аноректална анатомия

ректума представлява дисталната част от 12-15 cm от сигмоидното дебело черво до аналния канал. Основната му роля е като резервоар за изпражнения.

лигавица представлява вътрешния слой на чревния лумен.

Вътрешен анален сфинктер е гладък кръгов мускул, който представлява най-дисталното продължение на дебелото черво и ректалния кръгов мускул. Има дължина 2,5-4 см и ширина 2-3 мм. Той не е под доброволен контрол и е в постоянно свиване, за да се предотврати загубата на седалка.

Външен анален сфинктер е кръгъл набразден мускул, който образува тръба около аналния канал. Той е част, заедно с леватора и пуборекталната мускулатура, от един функционален комплекс. Външният контрол на аналния сфинктер е доброволен.

Зъбна линия представлява връзката между ектодермата и ендодермата в аналния канал.

Причини и рискови фактори

Знаци и симптоми

Пациентите обикновено забелязват a червен пръстен на лигавицата който излиза през ануса след дефекация. Това проявление е свързано с тенезми и елиминиране на кръвни съсиреци и слуз. запек присъства при 25-50% от пациентите. Над 75% от тях също имат фекална инконтиненция.
Фекалната инконтиненция възниква чрез два механизма. Първо, анусът се разширява и разтяга чрез ректална издатина, променяща функцията на аналния сфинктер. Второ, лигавицата на ректума е в контакт с околната среда и постоянно отделя слуз, оставяйки пациента с впечатление за инконтиненция и постоянно овлажняване.

Първоначално пролапсът възниква по време и след дефекацията. Тъй като тазовото дъно става по-свободно, ректумът може да изпъкне в подготовка за дефекация., в седнало положение или дори спонтанно в покой. Повечето пролапси се намаляват спонтанно или се намаляват ръчно от пациента.

Други симптоми Те включват:

усещане за непосредствена изпражнения
елиминиране на количествено редуцирани изпражнения
усещане за непълно изпразване на ректума
фекална инконтиненция, която става по-тежка с прогресиране на заболяването
болка, кървене и анален сърбеж.

В случай на съмнение за асоцииране муковисцидоза клиничната картина може да включва следното:

дефицит на тегло на ръст, мазни изпражнения плаващи
миризливи изпражнения, миризливи метеоризъм
подуване на корема, анорексия, стомашно-чревен рефлукс
респираторни симптоми: хронична повтаряща се кашлица, хрипове
хемоптиза, рецидивираща пневмония, кашлица с лигавично-гнойни храчки.

Пациентите трябва да бъдат заподозрени в муковисцидоза дори при липса на специфични симптоми и признаци, ако не показват аномалии на тазовото дъно или аналния сфинктер.

Физическо изследване се състои в iинспекция на аногениталната област в дефекационна позиция. Палпацията на аналната издатина позволява диференциацията между частично-лигавичен пролапс и пълен. Ректалната кашлица може да оцени функционалността и анатомичната цялост на аналния сфинктер. Пациентът е помолен да свие външния анален сфинктер, като лекарят оценява силата на натиск около изследващия пръст.
Ако пролапсът не се появи само в тазовата позиция, може да се приложи фосфатна клизма, която задейства пролапса. За деца се използва глицеринова супозитория.

усложнения които могат да се намесят в развитието на болестта, включват:

влошаване на фекална инконтиненция и трайно разрушаване на аналния сфинктер
дразнене на ректалната лигавица чрез триене и на кожата на аногениталната област при постоянен контакт със съдържанието на ректума
исхемия и накрая изпъкнала тъканна гангрена
отокът на ректалната лигавица може да възпрепятства преминаването на изпражненията
удушаване на примка на дебелото черво с чревна непроходимост.

Диагностична

Лабораторни изследванияr не диагностицира директно ректален пролапс, но може да предполага някои заболявания, които предразполагат към това патологично състояние.
Пациентът се изследва най-често за муковисцидоза, която се оценява на честота, свързана с ректален пролапс от 23%. Ще се извърши тестът за хлоратна транспирация.

За да се подозира някаква паразитоза, изпражненията за яйца и паразити ще бъдат изследвани и от тях ще бъдат направени култури. Пролапсът на ректума е свързан с инфекция с Escherichia coli 0157: H7, пост-антибиотичен колит, Entamoeba histolytica, Giardia, Slamonella, Shigella, Trichiuris.

Образни изследвания

Баритна клизма оценява цялото дебело черво преди операция за ректален пролапс, за да се изключат други лезии на дебелото черво, които трябва да се лекуват едновременно. Това е добър показател за излишък на дебелото черво.

Видео дефекография това е полезен тест за визуализиране на вътрешния пролапс или за разграничаване на пролапса на лигавицата, който не е клинично очевиден. Дефекография не се изисква за клинично очевиден пълен ректален пролапс. Рентгеноконтрастният материал се вкарва в ректума и пациентът се моли да се дефекира в радиопрозрачна тоалетна. Актът на дефекация се записва, за да може да се използва по-късно при оценката на инвагинацията.

Аноректална манометрия се използва за оценка на аналния сфинктер. При повечето пациенти резултатите показват намаляване на контракционното налягане на вътрешния анален сфинктер и липсата на инхибиторен анален рефлекс.

Твърда сигмоидоскопия необходимо е да се направи оценка на ректума за наличие на допълнителни лезии, особено единични ректални язви. Тези язви са налице при 10-25% от пациентите с вътрешен или външен ректален пролапс. Ако е налице, зоната включва единична язва или множество язви на предната ректална стена. Необходима е биопсия, за да се изключат други патологии.

Други тестове

Други тестове, които могат да бъдат полезни при диагностицирането на причините за ректален пролапс, включват: анускопия, сигмоидоскопия, изследване на кръвни култури, електромиография за определяне на увреждането на пудунталните нерви.

Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: проктит, ректоцеле, хемороиди, инвагинация, ректални полипи, запек, муковисцидоза, диария, екстрофия и хипоспадия, неперфориран анус, улцерозен колит.

Лечение

Терапия за ректален пролапс при деца

Лечение на възрастни с ректален пролапс

Домашна терапия

Ръчно повторно въвеждане - Изпъкналата тъкан може да се въведе отново в ректума ръчно с пръст в ръкавица, върху който е нанесен смазващ гел. При подготовката на акта на дефекация се посочва положение на коленете възможно най-близо до тялото.

Посочена е диета с фибри съдържащи варени и сурови зърнени храни, плодове и зеленчуци. Това предотвратява запек и форсиране на дефекация. Модифицирането на диетата обикновено е достатъчно за разрешаване на периодичния пролапс.

Изпълнение на упражнения на Кегел за подобряване на тонуса на тазовите мускули. Въпреки че тези упражнения се използват главно за предотвратяване на пролапс на матката и уринарна инконтиненция, те също са показали добри резултати за ректален пролапс.

Препоръчително е да се използват лубриканти и омекотители за храносмилането, като докузат, хранителни добавки с фибри: псилиум. Ако диетата не е достатъчна за лечение на запек, посочете клизма или лаксативи.

Хирургична терапия

Хирургичната терапия може да бъде разделена на две категории в зависимост от подхода, използван за възстановяване на ректалния пролапс: коремни и перинеални процедури. Изборът между двете зависи от възрастта на пациента и съпътстващите заболявания. Обикновено се избягва операция за вътрешен пролапс, тъй като резултатите са лоши и облекчаването на симптомите се случва само в 50% от случаите. Изборът на процедура се посочва и от наличието на запек.

Като цяло коремните процедури имат по-ниска честота на рецидиви, но повишена смъртност. Обикновено се лекуват пациенти в напреднала възраст, отслабени от перинеални процедури и млади от корема.

Подготовка на операцията
Преди интервенцията се практикуват механична клизма и антибиотици.

Коремни процедури

Предишна резекция
Пациентите с ректален пролапс и запек често имат излишно дебело черво и се смята, че неговата резекция облекчава запека и лекува пролапса. При предна резекция ректумът се мобилизира към страничните връзки и се резецира излишното дебело черво. След това лявото дебело черво се анастомозира с горния край на ректума.

Мартекс ректопексия или процедура на Рипщайн
Включва мобилизиране на долната опашна кост на цялото дебело черво. Фиксирайте неразбираем материал (маса Marlex или гъба Ivalon) и след това го фиксирайте към предсакралната фасция. Ректумът е опънат, покрит с гъба или маса, за да се предотврати периферна обструкция.

Ректопексия с шев
Подобно е на ректопексията на Marlex, с изключение на това, че ректумът е фиксиран към предсакралната фасция чрез зашиване, а не гъба или маса.

Ректопексична резекция.
Това е комбинация от предна резекция и Marlex ректопексия. Това е опция за пациенти със значителен запек.

Перинеални процедури

Тя включва подкожно поставяне на неабсорбираща лента около ануса. Целта на тази процедура е да поддържа ректума чрез ограничаване на диаметъра на аналния лумен. Процедурата помага за облекчаване на пролапса, но не лекува основното заболяване. Усложненията включват запушване от фекален удар и ерозия на имплантираната жица с инфекция.

Делорме резекция на лигавицата
През лигавицата близо до зъбната линия се прави периферен разрез, като се използва електрокаутеризация. Лигавицата се отделя от края на издатината и се изрязва. Мускулът, който изпъкна сега, се зашива медиално и се стяга превъзходно като акордеон. След това трансектираните ръбове на лигавицата се зашиват заедно.

Операция за пролапс на лигавицата
Да приемем хемороидектомия - резекция на ректалната лигавица.

Усложнения на хирургичните процедури Те включват:

инфекция,
кървене,
увреждане на червата,
отслабване на анастомозата,
промени в сексуалната функция и функцията на пикочния мехур и
запек или чревна непроходимост.

Честотата им зависи от вида на избраната процедура.

Хирургични процедури, използвани за педиатрични пациенти
Обикновено те са запазени за деца на възраст над четири години, чиято медицинска терапия е неуспешна и които не са претърпели аноректална операция за период от повече от 1 година. Може да бъде опция и в случай на усложнения, повтарящ се пролапс, който изисква ръчно намаляване, болезненото, язви и ректални кръвоизливи.

Процедури за обиколно инжектиране има успеваемост от 90-100%. Те използват склерозиращ агент за насърчаване на образуването на сраствания, които възстановяват ректума.

Операция Lockhart-Mummery има успеваемост от 100%. Той включва временно поставяне на маси в ректоректалното пространство, за да се определи образуването на сраствания, които стабилизират ректума.

Операция за изгаряне има успеваемост от 80%. Изпъкналият ректум е каутеризиран, за да предизвика възпаление и белези, за да се предотврати пролапс.

Съществуват и определени видове ректопексия.

прогноза

Прогнозата за възрастните хора с ректален пролапс е променлива и зависи от естеството на основното заболяване и свързаните с него, както и от възрастта. Около 10% от пациентите, които са преживели ректален пролапс в детска възраст, продължават да имат епизоди в живота на възрастните.

При децата обикновено настъпва спонтанно разрешаване. Сред децата на възраст между 9 месеца и 3 години 90% ще се нуждаят само от консервативна терапия. За деца над 4 години, които са в първия епизод на ректален пролапс, скоростта на спонтанно разтваряне е по-ниска.