Профилактика на рака на дебелото черво - Новите правила • Лекар общопрактикуващ лекар онлайн
На 1 юли 2019 г. започна нов етап в скрининга за рак на дебелото черво: от този ден и на всеки пет години до 65-годишна възраст, всички законно осигурени граждани на възраст над 50 години ще бъдат информирани писмено за възможностите за скрининг на рак на дебелото черво чрез своя здравен застраховател и за допълнителни съвети на техните лекуващи (домашни) лекари.
Тук се предоставят подробно следните услуги:
- Поканата за скрининг на рак на дебелото черво е насочена към осигурени лица без симптоми.
- Мъжете и жените на възраст между 50 и 54 години имат право на имунологичен тест (iFOBT) за кръв в изпражненията им всяка година.
В случай на необичайно изследване на изпражненията имате право на диагностична колоноскопия.
- Мъжете на възраст над 50 години имат право на две колоноскопии за ранно откриване (= скринингови колоноскопии) с интервал поне десет години. Ако офертата се приеме само от 65-годишна възраст, здравната каса финансира само колоноскопия.
- Жените имат право на две скринингови колоноскопии от 55-годишна възраст. Ако офертата се възприеме само от 65, здравната каса финансира само колоноскопия.
- Мъжете и жените на възраст 55 и повече години имат право на тест iFOBT на всеки две години, при условие че все още не е извършена скринингова колоноскопия.
Тази програма се допълва от следните правила:
- Ако се проведе колоноскопия за ранно откриване, имунологичният тест на изпражненията ще бъде пропуснат през следващите десет години!
- Веднъж надхвърлил 50-годишна възраст, осигуреното лице трябва да получи подробни съвети за скрининг на колоректален рак. Този съвет е особено възнаграден (EBM 01740).
- Всички мерки на програмата за ранно откриване трябва да бъдат документирани и анализирани в детайли. Целта е да се направи цялостна оценка на успеха на тази намеса в здравната политика по отношение на нейните ползи.
Настоящите резолюции променят програмата за скрининг на колоректален рак от 2002 г. Тя включва годишен тест за изпражнения за окултна кръв (FOBT) за всички граждани на възраст над 50 години и колоноскопия за ранно откриване от 55 години, която трябва да се повтаря веднъж на всеки десет години. В резултат на това Германия вече имаше скринингова програма за рак на дебелото черво, която беше уникална в света преди 17 години.
Основа на въведението
Проучванията за контрол на случаите от САЩ, особено тези от Националното изследване на полипите, ръководено от Сидни Уинауер, показват по това време, че отстраняването на полипи (аденоми = прекурсори на рак на дебелото черво) по време на колоноскопия намалява развитието на рак на дебелото черво със 70 - 90% може да намалее през следващите няколко години. Частичната колоноскопия (сигмоидоскопия) също намалява честотата на левостранния рак на дебелото черво.
Тези доказателства, изготвени от експертен доклад на DGVS (W. Schmiegel, C. Pox, J. Riemann), убедиха законодателя да приложи тази глобално новаторска програма. По този начин бе приложена насоката S3 за рака на дебелото черво от 1999 г. (създадена от DGVS, Германското онкологично дружество и други научни специалисти) [1].
Текущи резултати
Днес знаем, че въпреки че програмата за скрининг на рак на дебелото черво се прилага само като доброволна оферта, тя има ценна полза: заболеваемостта и смъртността от рак на дебелото черво оттогава намаляват. Данните от института Робърт Кох показват, че годишната честота на колоректалния рак, която нараства до 2003 г., се е увеличила с около 14% оттогава.
е паднал. Това означава: може да се избегнат около 40 000 смъртни случая от рак на дебелото черво (Фиг. 1).
Въвеждането на скринингова колоноскопия допринесе за значително подобряване на качеството на структурата и резултатите от тази услуга. Например, минимални количества за колоноскопии и полипектомии са определени на център, въведени са редовни, задължителни хигиенни контроли и е предписано задължение за документиране на изследването и резултатите, включително хистологията на стандартизиран формуляр.
Тези резултати от теста се записват и оценяват ежегодно от Централния институт за медицинска помощ (ZI). Всеки център получава отчет за обратна връзка и може да сравнява собственото си качество с общата кохорта. В същото време базата данни на ZI предлага най-голямото в света количество данни за резултатите от превантивните грижи, което се публикува в международен план [3]. Резултатите показват, че около всеки 100-и участник (0,9%) вече е открил явен карцином при скрининговата колоноскопия. При 19,4% се отстраняват предшествениците на рак на дебелото черво (аденоми). В същото време данните от ZI показват, че прегледът е безопасен и че рядко възникват сериозни усложнения. Тези прегледи се подкрепят от регионални последващи проучвания на пациенти или анализи от здравноосигурителни компании.
С въвеждането на седация, най-вече с пропофол, вече е възможна по-малко болезнена колоноскопия за пациенти. Това даде възможност да се увеличи приемането на този контрол сред здравноосигурените, тъй като оттогава прегледът дори може да стане безболезнен. Някои хора имат плосък корем след колоноскопията. Оплакванията могат да бъдат избегнати, доколкото е възможно, като се използва газ CO2 по време на изследването. Това, което все още липсва, е "доброто на вкус" решение за напояване на дебелото черво!
Скрининг за рак на дебелото черво: не е сигурен успех!
Фондацията "LebensBlicke", ръководена от проф. Д-р мед. Юрген Ф. Риман и фондация "Феликс Бурда" под ръководството на
Д-р Криста Маар допринесе - чрез нейното непрекъснато и неуморно обучение на гражданите и мотивацията на лекарите. Фондациите са особено важни тук: гражданите продължават да им се доверяват най-много, когато става въпрос за съвети - въпреки медиите и интернет.
През последните 17 години повече от 30% от тези, които отговарят на условията, вероятно са имали скринингова колоноскопия. Тъй като посочената цел е и остава да продължи да намалява смъртността от рак на дебелото черво, процентът на участие в превантивните мерки трябва да бъде увеличен. В резултат на Националния план за рака през 2013 г. беше приет Законът за ранно откриване и регистриране на рака (KFRG). Това предвиждаше процедура за покана за всички осигурени лица да вземат участие в ранното откриване на рак на дебелото черво, с което те да бъдат поканени на медицински съвети, да участват в тест за изпражнения или в скринингова колоноскопия (най-чувствителната процедура при скрининг на рак на дебелото черво!). KFRG беше въведена изцяло на 1 юли 2019 г. - и със закъснение от три години.
Поканата през касовите апарати има ефект
Различни пилотни проекти на здравни застрахователи показаха, че увеличаването на участието в скрининг на колоректален рак може да бъде постигнато и ефективно чрез процедура на покана. Процентът на участие може да бъде увеличен с 50-150%. Резултатът: Предшествениците на рак на дебелото черво се отстраняват по време на колоноскопията и ако колоректалният рак вече може да бъде открит, част от него може да бъде отстранен директно ендоскопски или в повечето случаи може да се извърши лечебна операция [4].
В резултат на систематичната процедура за покана председателят на Федералния смесен комитет (G-BA) Йозеф Хекен очаква значително увеличаване на използването на скрининг на колоректален рак. Въз основа на опита от Саарланд може да се постигне квота от 25 до 35% от хората, които имат право на обезщетения годишно. "Надявам се, че ще бъде наистина скъпо", каза ÄrzteZeitung по думите на председателя на G-BA.
Въз основа на по-нови научни данни, G-BA е намалила възрастта на допустимите мъже от 55 на 50 години, но е оставила възрастта на жените, които имат право на това, на 55 години. Представителите на пациентите във федералния комитет бяха призовали възрастта да бъде намалена до 45 години за мъжете и 50 години за жените. Това обаче беше отхвърлено от представителите на доставчиците на услуги (Национална асоциация на задължителните здравноосигурителни лекари, Германска болнична асоциация) и здравните застрахователи в G-BA.
Фондация Феликс Бурда и Фондация LebensBlicke са недоволни от решението на G-BA. Неговият председател д-р. Криста Маар и проф. Юрген Риман критикуват факта, че G-BA не е спазила съвместната препоръка на специализираните дружества: приложете към поканата сертифициран iFOBT и пощенски плик и предоставете на онези, които имат право на списък с лекари, одобрени за скрининг колоноскопия, и шест седмици по-късно Покана за изпращане на напомняне.
В момента холандците ни показват как може да бъде създадена ефективно скринингова програма за колоректален рак: чрез процедура на покана, при която директно се изпраща имунологичен тест за изпражнения (iFOBT). Около 75% от свързаните осигурени лица са върнали изследването на изпражненията в лаборатории. Всички граждани с положителен резултат бяха поканени на колоноскопия [5]! И в Германия iFOBT е въведен в стандартните грижи вместо FOBT от 1 април 2017 г. Това обещава по-висока чувствителност и специфичност за предшествениците на рак на дебелото черво и ранните форми на рак на дебелото черво в сравнение с предишния тест с гваяк.
Семейният риск от колоректален рак все още не е обсъждан
Ако има фамилен риск от рак на дебелото черво, рискът за роднини от развитие на рак на дебелото черво се увеличава два до четири пъти. Противно на исканията на представители на пациентите в G-BA, в новите насоки не е включено специалното съображение за семеен риск.
Във връзка с това въпросът остава актуален: Как може да се отговори по-добре на гражданите със семеен риск от рак на дебелото черво? Професионалната асоциация за утвърдени гастроентеролози (bng) се опитва да инициира и научно оцени личен проект под патронажа на фондацията LebensBlicke [6]. Определянето и прилагането на организирана процедура за покана не гарантира автоматично успеха на програмата. По-скоро сега възникват задачите за реална организация и избягване на неправилно разпределение на ресурси.
Конкретни предложения за изпълнение на програмата
- МЗС в практиките на общопрактикуващите лекари и при други доставчици на първична медицинска помощ (гинеколози, уролози) трябва да бъдат обучени да съветват пациентите и да участват в това, за да облекчат лекаря и да идентифицират пациентите с повишен семеен риск.
- Използването или повторението на iFOBT след колоноскопия за ранно откриване трябва да се избягва през следващите десет години.
- Ако се използва iFOBT, използването на НСПВС или ASA не трябва да се предприема през 7-14 дни преди провеждането на теста. НСПВС често водят до фалшиво положителен резултат от теста!
- Ендоскопски интервали за проследяване, напр. Б. След отстраняване на аденомите, трябва да се направи съгласно указанията.
- Степента на участие, резултатите и резултатите трябва да бъдат обобщени и оценени в националните бази данни и регистрите за рака. Резултатите и качеството на скрининговата колоноскопия се записват систематично от ZI от 2002 г. насам.
Заключение
Тези резултати са публикувани на високо ниво. Липсват последователни резултати от национални регистри за рак, болнично лечение, оцеляване на пациентите и качество на живот и ефективността на iFOBT. G-BA изисква тези данни да бъдат събрани. От друга страна, на автора досега липсва въображението, за да си представи как тези данни могат да бъдат събрани в Германия. Непрекъснатото измерване на ефективността и корекцията на процедурата са необходими за постигане на целта: да се сведе до минимум смъртността от рак на дебелото черво. Електронната здравноосигурителна карта би била правилното място за регистриране на всички услуги и резултати от скрининг на колоректален рак, както и недостатъчно или свръхпредлагане на осигуреното лице.