Профилактика и лечение на усложнения от резекция на пикочния мехур на Urofrance
В проспективно проучване, включващо 21 515 случая, проследявани от 1991 г. насам, Холенбек [3] се опитва да определи независимите и свързани пред- и периперативни рискови фактори. .
В това проучване следоперативните усложнения и смъртността при D30 и D90 са съответно 4,3%, 1% и 3,2%. Това проучване подчертава факта, че следоперативната заболеваемост е свързана с много рискови фактори, включително:
- Метастатичен тумор по време на резекция.
- Отслабване
- Хипо албуминемия
- Увеличение на креатинина
- Физическа зависимост.
Третичната профилактика априори се занимава с усложнения, настъпили след 30-ия следоперативен ден. Въпреки това ни се струва от съществено значение да лекуваме незабавни периоперативни усложнения в контекста на резекция на пикочния мехур, тъй като те са много важни, за да се вземат предвид и често да обуславят риска от странични ефекти или отдалечени усложнения.
I. Кръвоизлив
В своя преглед на литературата Гатеньо и Шопен съобщават за честота, варираща от 1% (Kondas) [9], която запазва само значителни кръвоизливи, до 13% (Dick) [10].
Pycha [4] отбелязва честота на хеморагични усложнения от 8% при проспективна серия от 417 пациенти .
Предотвратяването на кървене включва осигуряване на точна и редовна хемостаза по време на ендоскопска резекция. Когато туморът е мултифокален, по-добре е да проверите дали е осигурена хемостаза, преди да продължите в друг квадрант на пикочния мехур. Необходимо е да се осигури качеството на хемостазата при умерено пълен пикочен мехур (кръвоизливът може да бъде маскиран от разтегнат мехур).
Кървенето може да се появи в непосредствения следоперативен период: не се колебайте да извършите бърза хирургична ревизия пред много хеморагична течност за измиване (отпушване, идентификация и хемостаза на отговорния съд).
Хеморагичният риск продължава през първите 3 седмици следоперативно (падане на язва); той ще бъде предупреден с прости предпазни мерки:
- Отнемане на катетър, когато урината е бистра.
- Осигурете обилна дневна диуреза.
- Избягвайте усилията за натискане на корема.
II. Перфорация на пикочния мехур
Това е второто най-често интраоперативно усложнение. Това може да се случи, когато резекцията е била твърде дълбока и е обхванала цялата стена, и/или защото е било позволено на пикочния мехур да се разшири твърде много под въздействието на лошо контролирано пълнене.
Диагностика на перфорацията: могат да бъдат свързани няколко признака.
• преки признаци: визуализация на перфорираната зона (перивезикална мастна тъкан) с, когато перфорацията се отнася до перитонеума, визуализация на интраперитонеалното съдържание (малки бримки); често се свързва кървене от дълбоката област на резекцията.
• косвени признаци: невъзможност за разтягане на пикочния мехур, лошо връщане на измиващата течност, коремно разтягане (преминаване на напоителната течност интраперитонеално).
• общи признаци: тахикардия, неврологични разстройства, вторични за хидроелектролитичните разстройства чрез реабсорбция на напоителна течност, артериална хипотония, която трябва незабавно да доведе до възможността за асоциирана интраабдоминална артериална рана (мезентерия. Големи съдове)
Практическо отношение пред перфорация на пикочния мехур: това отношение е ясно обяснено от Gattegno и Chopin [8] и зависи от вида на перфорацията (екстра или интраперитонеално) и подозрението за свързани лезии.
Екстра-перитонеалната перфорация просто ще бъде наблюдавана под прикритието на широкоспектърна антибиотична терапия и дренаж на пикочния мехур през уретралния катетър.
По принцип интраперитонеалната перфорация изисква хирургично изследване (отворено или лапароскопско), чието посочване всъщност зависи от предполагаемата важност на перфорацията и от съмнение относно свързана лезия, особено чревна. Минимална перфорация, незабавно диагностицирана, без риск от асоциирана лезия, може да бъде лекувана чрез просто оттичане на пикочния мехур през уретралния катетър, антибиотична терапия и мониторинг. Ако има и най-малко съмнение, е необходимо хирургично изследване, за да се затвори раната на пикочния мехур, да се поправят всички свързани с това лезии и да се направи обилна перитонеална тоалетна.
Nieber [1] е създал база данни за всички пер- и следоперативни усложнения в същия университетски център; това е проспективно проучване, оценяващо всички резекции за период от 1 година (ноември 2003 до октомври 2004). Той коригира 173 UVRT, 10 усложнения (5%), 4 (2%), случаи на кръвоизлив, изискващ трансфузия, и 6 (2,5%) перфорации на пикочния мехур, лекувани за 4 от тях чрез обикновен продължителен дренаж и две вътрешни перфорации. изискващо изследване на корема за кървене.
Сравнението на резултатите между двете групи оператори (уролози в обучение и възрастни) показва в това проучване по-висок процент на усложнения в групата на възрастните; Обяснението на Нибер е, че последната група е трябвало да се справя с по-големи и по-трудни тумори, отколкото групата уролози в обучение.