Процедура за заместване на бъбреците Комплексно лекарство за пациенти на диализа PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Кристин Пржибилок |
| Анка К. Рьор |
| 20.01.2019 8:00 ч. |
Снимка: Getty Images/Science Photo Library
Възможните причини за загуба на бъбречната функция са многобройни. В допълнение към хроничното увреждане на бъбреците, което обикновено напредва бавно през годините, острата органна недостатъчност може да доведе и до диализа.
Повече от 2 милиона души в Германия страдат от хронично бъбречно заболяване с ограничение на функцията на органите до по-малко от 60 процента. Само около всеки трети човек знае за това. Клиничните симптоми често се проявяват само в напредналите стадии на тогавашното предимно необратимо бъбречно увреждане. Прогресивното увреждане в крайна сметка води до пълна загуба на функцията на бъбреците и прави бъбречната заместителна терапия необходима и съществена за оцеляването.
В Германия около 80 000 души са зависими от диализа. Снимка: BVMed
При повече от половината от пациентите бъбречната недостатъчност, изискваща диализа, се дължи на дългосрочните последици от заболяванията на начина на живот, захарен диабет (35 процента) и високото кръвно налягане (23 процента). Други често срещани причини за трайна загуба на функция са възпалителни и инфекциозни заболявания, вродени дефекти на органи или нарушения в пикочните пътища. Пациентът се нуждае от бъбречна заместителна терапия за цял живот .
Ако има внезапно значително влошаване на бъбречната функция в рамките на часове или дни (с намаляване на ефективността на филтриране от поне 25 процента), това се нарича остра бъбречна недостатъчност. Това може да се случи както при неограничена досега бъбречна функция, така и при съществуващи хронични бъбречни заболявания. В зависимост от степента на увреждане на органите е необходима временна или постоянна бъбречна заместителна терапия с диализа.
В зависимост от местоположението на увреждането се прави разлика между предбъбречен, интраренален или постренален генезис на остра бъбречна недостатъчност. Най-честите причини са намаляване на обема на циркулиращата кръв, токсично лекарствено увреждане или механично запушване на потока урина.
Как работи измиването на кръвта?
Ако бъбреците вече не могат да изпълняват своята физиологична функция за елиминиране на продуктите от разграждането и чуждите вещества от кръвта, този процес трябва да се симулира машинно.
В миналото ефективността на различните диализни процедури беше ограничена. За разлика от това, съвременните техники („техники с висок поток“) междувременно позволяват стабилно висока скорост на елиминиране на ендогенните продукти на разграждане. За да се осигури високата скорост на притока на кръв, необходима за това, се изисква или съдово късо съединение между артерията и вената (шънт), приложено хирургично към предмишницата, или специален централен венозен катетър.
Пациентът е свързан с екстракорпорална верига чрез пункция на шунта или лумена на катетъра. Тук кръвта се изпомпва в диализен филтър, в който кухи влакна образуват отвори с определен размер на порите. Всички молекулярни кръвни съставки, които са по-малки от порите, по принцип могат да бъдат елиминирани чрез филтъра. Клетъчните кръвни компоненти и протеини като албумин не се филтрират, докато по-малките разпадни продукти като креатинин, урея или електролити преминават свободно през мембраната на филтъра.
Общото между всички методи е, че кръвта не трябва да се съсирва във външната верига. За тази цел хепарините обикновено се прилагат системно при амбулаторни процедури. Те наскоро бяха заменени с цитратни разтвори, които се използват само регионално в екстракорпоралната верига. Цитратът свързва съдържащия се в кръвта калций, който е ключов фактор за съсирването на кръвта. Калцият се замества във физиологични количества, преди кръвта да изтече обратно в пациента.
Амбулаторни процедури
Най-честата процедура при бъбречно-заместителна терапия е интермитентната хемодиализа. За тази цел пациентите обикновено се лекуват в продължение на четири до пет часа три пъти седмично в амбулаторни диализни заведения. Транспортът на веществото се основава предимно на дифузия върху полупропусклива филтърна мембрана (Фигура 1). Той следва градиента на концентрация между кръвта и диализната течност, която има определен състав на кръвни соли и други вещества, например глюкоза.
Графика 1: Интермитентна хемодиализа: Веществото се транспортира чрез дифузия върху полупропусклива мембрана. Графика: Стефан Спицър
По-специално, веществата с ниско молекулно тегло могат да бъдат ефективно елиминирани по този начин. В края на лечението сте в така наречения диализат, диализният разтвор след филтъра, който се изхвърля. Скоростта на кръвта и диализата са изключително високи в сравнение с непрекъснатия процес, така че този вид бъбречно заместителна терапия е подходящ само за пациенти със стабилна циркулация.
Перитонеалната диализа се използва много рядко в Германия. Измиването на кръвта се извършва без механична опора върху перитонеума на пациента като полупропусклива мембрана. Използва се специален диализен катетър за вливане на големи количества течност в перитонеалното пространство и след няколко часа той отново се източва. Основно предимство на тази форма на диализа е, че тя не зависи от диализа, тъй като пациентите сами извършват перитонеалната диализа у дома. От друга страна, това изисква висока степен на лична отговорност и разбиране при справяне с болестта. Възрастните мултиморбидни пациенти често не отговарят на тези изисквания.
Стационарна процедура
В стационарния сектор често се използва непрекъсната бъбречна заместителна терапия. Поради продължителната им употреба в продължение на няколко дни, натрупванията, необходими за бъбреците, ефективно се елиминират дори при ниски скорости на потока. Този метод се използва например при септични пациенти с нестабилност на кръвообращението при остра бъбречна недостатъчност.
Тук се използват две техники: хемодиализа и хемофилтрация. За разлика от описаната по-горе хемодиализа, при хемофилтрация веществото се транспортира главно чрез конвекция (Фигура 2). Големи количества течност се изтеглят от кръвта на пациента чрез натиск върху филтъра; елиминирането на разтворени, особено по-големи молекули, се осъществява чрез улавяне с водния поток. Не се изисква диализна течност. За да компенсира получения дефицит на течност, пациентът непрекъснато получава заместващ разтвор, обикновено непосредствено след филтърния блок в диализната верига.
Фигура 2: Непрекъсната бъбречна заместителна терапия чрез хемофилтрация: Веществото се транспортира главно чрез конвекция. Графика: Стефан Спицър
Ако се комбинират принципите на дифузивен и конвективен транспорт на материал, се говори за хемодиафилтрация. По този начин може да се увеличи общото количество отстранени токсини - и по този начин ефективността на измиването на кръвта.
Бавната ниско ефективна дневна диализа (SLEDD) се утвърди като най-новия метод в стационарната среда. С време на диализа от десет до дванадесет часа, то лежи между класическа интермитентна и непрекъсната бъбречна заместителна терапия. Тя позволява интермитентна диализа дори при хемодинамично нестабилни пациенти.
Ако острата бъбречна недостатъчност се развие в хронична бъбречна недостатъчност, изискваща диализа, пациентът преминава от непрекъсната бъбречна заместителна терапия към периодична диализа. Това може да продължи амбулаторно и постоянно, ако е необходимо.
Бъбречната недостатъчност има много последствия
С напредването на увреждането на органите елиминирането на течности и пикочни вещества става все по-недостатъчно - но бъбреците не само губят отделителната си функция. Заедно с постепенния отказ на системно-регулиращите и хормоно-секреторните функции, в хода на хронично бъбречно заболяване могат да възникнат множество бъбречни и извънбъбречни усложнения. Те също трябва да бъдат взети предвид при лекарствената терапия.
Как може да изглежда дългосрочното лечение на пациент, нуждаещ се от диализа, е обяснено на примера на 69-годишния г-н J. H. Мъжът е на диализа от девет месеца поради хипертонична нефропатия.
хипертония
Повишеното кръвно налягане често е не само причина за развитието на бъбречна недостатъчност, но и съпътстващо или вторично заболяване, което изисква лечение поради нарушена регулация на кръвното налягане при повече от 90 процента от пациентите, когато започнат диализа. Артериалната хипертония е една от основните причини за високата сърдечно-съдова смъртност при пациенти на диализа (1).
Хипертонията често е причината, но и последица от хроничната бъбречна недостатъчност. Редовното проследяване на кръвното налягане е част от лечението на терапията. Снимка: AOK
В допълнение към увеличеното задържане на натрий и вода, патологичното свръхстимулиране на вазопресорните системи, например системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), играе роля в развитието.
Достатъчно висока доза и, ако е необходимо, комбинирана диуретична терапия трябва да запази възможно най-голямата екскреция на урина. В допълнение, последователната лекарствена блокада на RAAS с използване на АСЕ инхибитори или AT1 рецепторни антагонисти е важна за оптималния контрол на кръвното налягане.
В допълнение - особено за пациенти без производство на урина - механичното изтегляне на обема по време на диализа и последващото ограничаване на дневния прием на сол и течности са важни. При определяне на дозата и разпределението на дозата на лекарството трябва да се вземат предвид потенциално свързани с лечението колебания в кръвното налягане, причинени от циркулаторния стрес, причинен от диализа.
Г-н J. H. може да постигне адекватен контрол на кръвното налягане с остатъчно образуване на урина с четворна терапия (таблица).
Метаболитна ацидоза и хиперкалиемия
С увеличаване на загубата на функция на бъбреците, способността за елиминиране на киселина и реабсорбция на бикарбонат се губи. Развива се хронична метаболитна ацидоза, която от своя страна оказва неблагоприятно въздействие върху множество процеси като метаболизма на костите и захарта и образуването на кръв. Освен това, киселинната метаболитна ситуация може да увеличи съществуващата тенденция към хиперкалиемия и да увеличи риска от сърдечни аритмии, който вече е налице поради намалената екскреция на калий.
В допълнение към балансирането на киселинно-алкалния и електролитния баланс чрез подходящи диализни разтвори с високо съдържание на бикарбонат и ниско съдържание на калий, някои пациенти се нуждаят и от заместване на перорален бикарбонат. За да се избегне хиперкалиемия, е необходима щадяща калий диета или използването на катионообменници за намаляване на абсорбцията на калий в червата. Блокадата на RAAS, базирана на лекарство, може да се наложи да се намали дозата или да се прекрати.
Корекция на ацидозата не е необходима при пациент J.H.
Минерален и костен метаболизъм
Задържането на фосфати и намаленият бъбречен синтез на калцитриол от неактивните прекурсори с намалени нива на калций предизвикват прекомерно образуване на паратиреоиден хормон в паращитовидната жлеза. Като цяло тези процеси водят до бъбречна остеодистрофия, както количествено, така и качествено увреждане на костното вещество. В допълнение към нарушенията на минерализацията с повишен риск от фрактура, нарушените контролни бримки също водят до извънкостни калцификации с риск от прекомерно образуване на калций в кръвоносните съдове (2).
Екстраренално усложнение: нарушената костна обмяна повишава риска от счупване. Снимка: Fotolia/Мат Хейуърд
Стълбовете на терапията са диета с ниско съдържание на фосфати и прием на фосфатни свързващи вещества, както и заместване на активиран витамин D с внимателно проследяване на серумните нива на калций, фосфат и паратиреоиден хормон. В зависимост от съзвездието на електролитните стойности като фосфатни свързващи вещества се предлагат препарати, съдържащи калций (напр. Калциев ацетат) или без калций (напр. Sevelamer).
Често пъти пациентът трябва да приема няколко добавки, за да постигне целеви нива на фосфат. Стомашно-чревните странични ефекти обаче допринасят значително за несъответствие. Освен това, тъй като много пациенти почти не се придържат към диетата с ниско съдържание на фосфати, контролът на хиперфосфатемията често е труден.
В допълнение към компенсирането на хипокалциемията и подобряването на костната минерализация, заместването с активиран витамин D има за цел да антагонизира излишното производство на паратиреоиден хормон. За да се избегнат извънкостните калцификации, трябва да се избягва повишаване на серумните нива на калций и дозата да се коригира според лабораторните стойности.
Ако нивата на паратиреоидния хормон не могат да бъдат намалени с тези мерки и хирургичното отстраняване на паращитовидната жлеза не е опция, като алтернативно лекарство се предлагат калцимиметици като синакалцет.
Г-н J. H. се нуждае от комбинация от фосфатни свързващи вещества без калций и съдържащи калций, в допълнение към активирания витамин D (таблица).
Бъбречна анемия
Нарушеното кръвообразуване поради дефицит на еритропоетин, нарушения на метаболизма на желязото, както и съкратена продължителност на живота на червените кръвни клетки и хронична загуба на кръв често причиняват анемия при пациенти на диализа. Това влошава физическото и когнитивното представяне и влошава сърдечната функция.
За да се избегне това, стимулиращите еритропоезата средства (ESA) се използват за повишаване на нивата на хемоглобина в допълнение към обикновено интравенозно заместване на желязото. Целевият диапазон е по-нисък, отколкото при пациенти със здрави бъбреци. Повишаването на нивата на Hb над това увеличава риска от сърдечно-съдови усложнения като инсулти и тромбоемболични събития, както и дисбаланси на кръвното налягане (3).
Обикновено желязото и еритропоетинът не се нуждаят от ежедневна подмяна. Дозата един до три пъти седмично обикновено е достатъчна за постигане на желания ефект. Г-н J. H. също получава терапия срещу анемията (таблица).
Таблица: Лекарства на пациент J. H., който се нуждае от диализа от казуса