Постпрандиална хипогликемия след стомашен байпас спрингерлинк
Постпрандиална хипогликемия след операция на стомашен байпас
Обобщение
Бариатричната хирургия се е доказала като терапевтичен вариант при лечението на затлъстяване. В допълнение към синдрома на дъмпинг, постоперативните рискове включват и постпрандиална хипогликемия. Често се развива само няколко месеца до години след операцията и в отделни случаи може да бъде свързано със заплашителни симптоми като нарушено съзнание и гърчове. Индуцираната от инкретина неадекватна постпрандиална хиперинсулинемия се счита за важна причина. Повишените предоперативни концентрации на инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1) също могат да бъдат свързани с повишен риск от постпрандиална хипогликемия.
Терапията се основава на интензивна диетологична помощ с идентифициране на задействащите ястия. Бързо усвоимите въглехидрати обикновено трябва да се избягват. Лекарства като акарбоза могат да намалят повишаването на глюкозата след хранене и по този начин да сведат до минимум стимула за секреция на инсулин.
Като цяло, постпрандиалната хипогликемия все още не е изследвана адекватно; спешно е необходимо разработването на стандартизирани диагностични тестове.
Резюме
Бариатричната хирургия се оказа успешна като вариант за лечение на затлъстяването. Дъмпинг синдромът и постпрандиалната хипогликемия са сред следоперативните рискове. Последното често се развива няколко месеца до години след операцията и в отделни случаи може да бъде свързано със животозастрашаващи симптоми като загуба на съзнание и гърчове. Значителна причина е нарушената от инкретина индуцирана постпрандиална хиперинсулинемия. Повишените предоперативни концентрации на инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1) също могат да бъдат свързани с повишен риск от постпрандиална хипогликемия.
Основата на лечението е интензивен хранителен надзор с идентифициране на задействащите храни. Бързо абсорбиращите въглехидрати обикновено трябва да се избягват. Лекарства като акарбоза могат да намалят повишаването на глюкозата след хранене, като по този начин минимизират стимула за секреция на инсулин.
Като цяло, постпрандиалната хипогликемия все още не е достатъчно проучена; спешно се изисква разработването на стандартизирани диагностични тестове.
Въпреки това, както всички други инвазивни процедури, бариатричната хирургия е свързана със степен както на периперичен, така и на следоперативен риск. Дългосрочните усложнения също могат да бъдат сериозни в отделни случаи и варират от подновяване на наддаване на тегло, невропатия, херния, недостиг на важни микроелементи до постпрандиална хипогликемия, която все още не е напълно проучена [4].
Постпрандиалната хипогликемия трябва да се разграничава от ранния дъмпинг синдром в клиничната оценка. Ходът на концентрациите на глюкоза след хранене, богато на въглехидрати след стомашен байпас, се характеризира с нормални нива на глюкоза на гладно, силно и бързо повишаване на глюкозата, инсулина и С-пептида след хранене, както и последващо бързо намаляване на концентрацията на глюкоза с в някои случаи изразена хипогликемия. Симптомите често се развиват само месеци до няколко години следоперативно и обикновено се появяват един до три часа след хранене [4, 7]. За разлика от това, синдромът на ранен дъмпинг се развива веднага следоперативно, обикновено се появява в рамките на първия час след поглъщането и е придружен от редица автономни симптоми, подобни на хипогликемия [7].
Постпрандиалната хипогликемия може да бъде тежка в отделни случаи и да бъде придружена от заплашителни симптоми като нарушено съзнание и гърчове. В тези случаи се очаква съответен риск за нашите пациенти [4]. От лечението на пациенти със захарен диабет е известно, че симпатиковата контрарегулация и следователно важните предупредителни симптоми на хипогликемия могат да намалят в случай на честа хипогликемия, което увеличава рисковия потенциал още повече.
За разлика от постпрандиалната хипогликемия, която в крайна сметка е причинена от прекомерен инсулинов ефект, други механизми са на преден план в синдрома на ранния дъмпинг. Бързото изпразване на стомаха, причинено от следоперативната загуба на резервоарната функция, води до разтягане на тънките черва поради преминаването на хиперосмоларен химус. Последващото изместване на течността поради осмотичния градиент може да доведе до симптоми като хипотония с тенденция към колапс и активиране на симпатиковата нервна система [7].
Диагноза
Използваните до момента диагностични тестове не дават ясна информация за истинското разпространение на постпрандиална хипогликемия след бариатрична хирургия. Например, сравнително разпространение на постпрандиална хипогликемия е съобщено при 72% от оперираните с бариатрия пациенти след тест за орален глюкозен толеранс (oGTT) и при 29% от оперираните бариатрични пациенти след тест с течно смесено хранене. Приемът в болница поради тежка постпрандиална хипогликемия е необходим само при 0,2% от оперираните с бариатрия пациенти [8,9,10].
OGTT с приложение на 75 g разтвор на глюкоза за кратко време е нефизиологичен стимул и може да предизвика хипогликемия при пациенти с анамнеза за хирургическа интервенция в областта на горния стомашно-чревен тракт. Също така е важно да се спомене, че около 10% от здравите индивиди имат нива на кръвна захар от
Механизми
Хипогликемията след бариатрична хирургия е многофакторна и все още не е напълно проучена. Важна причина несъмнено е причинената от инкретин неадекватна постпрандиална хиперинсулинемия [11].
Несъответствието между повишаването на инсулина след хранене и появата на хипогликемия с течение на времето може да показва, че това явление е многофакторно.
Инсулиноподобният растежен фактор 1 (IGF-1), инсулиноподобен хормон, произвеждан в черния дроб, изглежда добър предиктор за следоперативната поява на постпрандиална хипогликемия. IGF-1 стимулира усвояването на глюкоза в скелетните мускули и мастната тъкан. Едно проучване показва, че пациентите с по-високи предоперативни нива на IGF-1 имат повишен риск от следоперативна постпрандиална хипогликемия. Повишените предоперативни концентрации на IGF-1 корелират отрицателно със следоперативните стойности на глюкозата в плазмата 2 часа след перорално приложение на глюкоза [11].
Постпрандиалната хипогликемия е неразбираемо явление и са необходими допълнителни патофизиологични проучвания за подобряване на терапевтичните стратегии. Спешно е необходимо и разработването на стандартизирани диагностични тестове.
Терапевтични възможности
Лечението се основава на интензивна диетологична помощ с идентифициране на задействащите ястия, напр. Б. използване на дневник за диета и симптоми. Като цяло се препоръчва избягването на бързо усвоими въглехидрати и разделянето им на няколко по-малки хранения. Като забавят усвояването на въглехидратите, лекарства като Б. акарбозата намалява повишаването на глюкозата след хранене и по този начин минимизира стимула за секреция на инсулин. Освен с акарбоза, тежката постпрандиална хипогликемия може да се лекува и с октреотид или диазоксид [4]. Тези терапии обаче не са достатъчни за всички пациенти.
литература
Anderwald CH, Tura A, Promintzer-Schifferl M, Prager G, Stadler M, Ludvik B et al (2012) Промени в стомашно-чревните, ендокринните и метаболитните процеси след бариатрична операция на стомашен байпас на Roux-en-Y. Диабетна грижа 35 (12): 2580-2587
Simon GE, Von Korff M, Saunders K, Miglioretti DL, Crane PK, Van Belle G et al (2006) Асоциация между затлъстяването и психиатричните разстройства при възрастното население на САЩ. Arch Gen Psychiatry 63 (7): 824-830
Doble B, Wordsworth S, Rogers CA et al (2017) Какви са реалните процедурни разходи на бариатричната хирургия? Систематичен литературен преглед на публикувани анализи на разходите. Obes Surg 27 (8): 2179-2192. https://doi.org/10.1007/s11695-017-2749-8
Patti ME, Goldfine AB (2010) Хипогликемия след операция на стомашен байпас - ремисия на диабет в крайна степен? Diabetologia 53 (11): 2276-2279
Mingrone G (2008) Роля на инкретиновата система в ремисията на диабет тип 2 след бариатрична хирургия. Nutr Metab Cardiovasc Dis 18 (8): 574-579
Versteegden DPA, Van Himbeeck MJJ, Nienhuijs SW (2018) Подобряване на качеството на живот след бариатрична хирургия: ръкав срещу байпас. Surg Obes Relat Dis 14 (2): 170-174
Emous M, Ubels FL, van Beek AP (2015) Диагностични инструменти за пост-стомашна байпасна хипогликемия. Obes Rev 16 (10): 843-856
Marsk R, Jonas E, Rasmussen F, Näslund E (2010) Национално кохортно проучване на пост-стомашна байпасна хипогликемия, включващо 5040 пациенти, подложени на операция за затлъстяване през 1986-2006 г. в Швеция. Diabetologia 53 (11): 2307-2311
Roslin M, Damani T, Oren J, Andrews R, Yatco E, Shah P (2011) Ненормално тестване на глюкозен толеранс след стомашен байпас показва реактивна хипогликемия. Surg Endosc 25 (6): 1926-1932
Kefurt R, Langer FB, Schindler K, Shakeri-Leidenmuhler S, Ludvik B, Prager G (2015) Хипогликемия след стомашен байпас на Roux-En-Y: проценти на откриване на непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM) спрямо тест за смесено хранене. Surg Obes Relat Dis 11 (3): 564-569
Itariu BK, Zeyda M, Prager G, Stulnig TM (2014) Инсулиноподобният растежен фактор 1 прогнозира хипогликемия след натоварване след бариатрична хирургия: проспективно кохортно проучване. PLoS ONE 9 (4): e94613
Toft-Nielsen M, Madsbad S, Holst JJ (1998) Прекомерната секреция на глюкагоноподобен пептид-1 (GLP-1) може да причини реактивна хипогликемия. Diabetologia 41 (10): 1180-1186
Salehi M, Vella A, McLaughlin T, Patti ME (2018) Хипогликемия след операция на стомашен байпас: съвременни концепции и противоречия. J Clin Endocrinol Metab 103 (8): 2815-2826