Попитайте касата!
Изминаха 60 години, откакто двама хирурзи в САЩ поставиха байпас в чревния тракт на пациент с изключително наднормено тегло, като по този начин изключиха девет десети от тънките черва от храносмилателния процес. Сега има и други хирургични техники, но процедурата от тогава се счита за час на раждане на „бариатрична хирургия“: Операциите са предназначени за постигане на бързо и силно намаляване на телесното тегло, което е най-добре да се запази завинаги.
Както е, може и да работи. Както с техники, при които стомахът е „свит“, така че да може да поеме по-малко количество храна, така и с байпаси между стомаха и червата. Международни проучвания съобщават, че пациентите са загубили между 42 и 72 процента от „излишното“ си телесно тегло през първата година след такава операция и дори повече след две години. Кръвното налягане, нивата на холестерола и кръвната захар понякога дори се подобряват веднага след операцията. Изследване, публикувано преди две години, съобщава, че след хирургична процедура при хора с наднормено тегло с диабет тип 2, в зависимост от хирургичната процедура, нивата на кръвната захар се нормализират при 75 до 95 процента от пациентите и консумацията на инсулин вече не е необходима. В New England Journal of Medicine на 26 април 2012 г. се чете, че човек „все още не е готов“, че операцията може да бъде „панацеята“ за диабетици тип 2 с тежко затлъстяване, тъй като дългосрочни проучвания все още са "редки". Възможно е обаче бариатричната хирургия да не е само „последната инстанция“, ако всички други терапии не са дали резултат.
Не е чудно, че бариатричната хирургия също се прочу в Люксембург. Според изчисленията на Centre de recherche public de la santé, в тази страна има около 16 000 диабетици тип 2, а министърът на здравеопазването Лидия Муч (LSAP) го нарече "огромен проблем" за общественото здраве в страната на 10 януари, че според "ново проучване 53 процента от населението са с наднормено тегло и почти 30 процента със затлъстяване".
Операцията се извършва и в Люксембург. През 2000-те около 300 бариатрични интервенции се таксуват годишно от здравноосигурителния съюз на UCM, който от 2009 г. се нарича Caisse national de Santé. През 2009 г. имаше дори 396, а година по-късно 363. По отношение на 700 000 души със здравно осигуряване, включително трансгранични пътуващи, това изглежда много. В германската провинция Баден-Вюртемберг, която има десет милиона жители, най-голямата публична здравноосигурителна компания, AOK, отчита 290 такива операции сред своите 3,6 милиона осигурени лица през 2010 г. И техният главен изпълнителен директор каза на Deutsches Ärzteblatt на 23 май 2011 г., че са загрижени за това. Не от съображения за икономия, а за да се предотврати „използването на ножа твърде рано и ненужно, без да се опитат други средства за постоянно намаляване на теглото“.
Никой не може да каже до каква степен бариатричната хирургия е извършена „твърде рано“ или „ненужно“ в Люксембург. Данни за резултатите от пациентите, включително успехите на такива интервенции и неуспеха на алтернативни опити за отслабване, не съществуват, поне под форма, която е централизирана за цялата страна. Всеки, който попита Министерството на здравеопазването за това, получава отговор със съжаление. В ЦНС обаче се казва при затворени врати, че „в миналото“ бариатричните интервенции са се случвали „наляво и надясно“. „По-рано“ беше между 1996 и 2011 г., когато единственият обвързващ регламент за подобни операции беше резолюция на Общото събрание на бившия здравноосигурителен съюз от юли 1996 г .: Здравната каса щеше да се погрижи за това само за пациенти с индекс на телесна маса 40 или повече Разходи за лечение и само ако преди операцията медицински доклад е удостоверил неуспеха на всички други терапии. Но какво точно трябва да бъде в докладите, не беше уточнено. Както може да се чуе, в него често нямаше много. И по принцип всеки лекар може да предпише бариатрична процедура.
Напълно възможно е това да насърчи създаването на пазар: Поради нуждите на население с много хора със сериозно наднормено тегло, поради болници, които се съревновават помежду си, а защо не и поради хирурзи, които обичат да уреждат гастропластика по obésité patologique: Закон 2A62 е един най-добре надарените в главата за стомашно-чревната хирургия от схемата за медицински такси. В момента за това могат да бъдат таксувани 972.30 евро.
Но както казах: „Ляво и дясно“ трябваше да е „по-рано“. В ЦНС смятат, че „изглежда така“ се дължи на новите правила, които са в сила от Нова година 2012, че през тази година са били таксувани само 158 бариатрични операции. Оттогава ЦНС спазва препоръките на френския Haute autorité de santé (HAS) и изисква „équipe multidisciplinaire“ в болница със „service en chirurgie bariatrique“ да се грижи за засегнатите пациенти поне дванадесет месеца в алтернативни опити за отслабване и това трябва да е било документирано „добре“. Екипът трябва да включва хирург, специалист по метаболитна медицина, психиатър или психолог и диетолог. От януари 2012 г. обаче здравноосигурителната компания покрива не само разходите за операция с индекс на телесна маса 40 или повече, но и от ИТМ 35, ако има вторично заболяване. Възможно е високо кръвно налягане, диабет или паузи в дишането по време на сън, както и тежки метаболитни нарушения и тежки ставни заболявания от следващия 1 юни. Може да се заключи, че ЦНС контролира операциите на хора със сериозно затлъстяване, доколкото е възможно.
Или не? Прави впечатление, че нито Министерството на здравеопазването, нито подчинен на него орган определят правилата на играта, нито професионален орган от специализирани хирурзи. Това не означава, че ако бариатричната хирургия се извършва в болници, не се спазват международно признати насоки за лечение. Вероятно е точно обратното, за да се предвидят възможни искове за злоупотреба. Но дори и Conseil scientifique, орган, съвместно подкрепен от здравното и социалното министерство и съставен от лекари и медицински служители от министерствата, заяви в препоръка за лечение на хора с наднормено тегло, издадена през 2013 г., че се запомнят само най-важните аспекти на бариатричната хирургия, но не се изразява като "bonnes pratiques". От социалната държава зависи да определи каквато и да е обща рамка за операции с хора с наднормено тегло.
Докато не смята, че трябва да спестява от разходите за подобни операции, не трябва да е лошо, ако само здравноосигурителната компания определя правила в устава си, а делегатите от синдикати и бизнес асоциации, представени в борда на директорите, се консултират предварително с медицинската инспекционна служба на социалното осигуряване . Принципът отдолу нагоре обаче има своите граници. Когато съветът на директорите и контролните лекари заседаваха миналия месец, те дълго време обсъждаха бариатричната хирургия. И те почти облекчиха по-строгите разпоредби, които са по-строги от 2012 г. насам: Не можете наистина да поискате пациентът да бъде обгрижван в болница от “service en chirurgie bariatrique”. За такава услуга никъде не е определена; държавният план за болници, който се подновява на всеки пет години от министъра на здравеопазването, определя услугите по много по-общ начин.
Това далеч не е само технически или бюрократичен въпрос, но и въпрос за качеството на лечението. В чужбина се определят, сертифицират и публикуват „центрове“ за бариатрични интервенции. Например в Швейцария насоките за хирургично лечение на затлъстяване разграничават „първични центрове“, в които се оперират по-малки случаи, и „референтни центрове“, които отговарят за „сложни“ въпроси: интервенции върху млади хора, хора над 65 години, операции по-специално тежко затлъстяване с ИТМ над 50 и интервенции след усложнение. В крайна сметка, въпреки всички съобщения за успех, не всичко е добро след бариатрична операция. Ако оперираният пациент през целия си живот не се придържа към строгите правила за диета и физическа активност, съществува риск от рецидив. Независимо дали е получил стомашна лента, байпас на Roux-en-Y, билиопанкреатична диверсия или някакъв друг коремен хирургически финес.
Люксембургските висцерални хирурзи, с които държавата се свързва, определят бариатричните интервенции като „трудни“. Главно защото пациентите са „наистина болни“ поради наднорменото си тегло и физическото им състояние затруднява операциите. И: Те не са лишени от усложнения. Според проучвания, например, средно на всеки пети пациент, който е имал операция на стомашен байпас, трябва да бъде повторно хоспитализиран през първата година след операцията.
Което всъщност говори в полза на не само дефинирането на това какво трябва да бъде „service en chirurgie bariatrique“, но дори и централизиране на лечението. Нещо подобно винаги е било и все още е много политически въпрос: Въпреки че все повече и повече бариатрични операции се извършват или в CHL, или в Süd-Klinikum Chem, които са си давали мултидисциплинарни екипи, такава информация не е публична. Всъщност обаче CHL извърши 213 от общо 396 операции през 2009 г., а Chem 137. Фактът, че ЦНС се замисли за изтриване на „услугата“ през април, се дължи на факта, че други болници също се интересуват от бариатрични интервенции и споменаването на Услуга, която всъщност не съществува, в устава на касата.
В крайна сметка съветът на ЦНС остави „service en chirurgie bariatrique“ там, където беше. По този начин той изпрати политически сигнал до министъра на здравеопазването, който в момента преразглежда проекта на своя предшественик за новия болничен план.
Защото, ако операцията е трайно много по-малка, отколкото преди пет години, по-нататъшното фрагментиране на леченията не може да бъде добро. Всяка пета бариатрична операция е „сложна“; Поне тези случаи трябва да бъдат "концентрирани" в CHL и Chem, препоръчва консултантска компания от Цюрих в доклад, който предшественикът на Mutsch Mars Di Bartolomeo (LSAP) е наредил да подготви плана на болницата и да създаде "центрове за компетентност" в болниците в Люксембург бих имал. Докладът на Ленц е противоречив не само сред болниците и лекарите, но дори и в министерството. Но това, което можете да прочетете за „сложността“ на операциите при хора със сериозно наднормено тегло, е и в официалните швейцарски насоки.
Създаването на центрове за върхови постижения обаче, дори и да е предвидено в здравната реформа от 2010 г. и изброено в коалиционното споразумение, изисква толкова политическа смелост, колкото определението за по-специализирани „услуги“. Вариантът на плана за болницата Mars Di Bartolomeos не съдържа никаква „service en chirurgie bariatrique“, каза министър Муч при поискване. Това, че планът, който тя е изработила и който трябва да бъде достъпен до лятото, "влиза в такива подробности" е "също не се очаква".
В настоящия момент важни въпроси относно качеството на лечението остават въпрос на социалното осигуряване. Но може би ЦНС има още няколко добри идеи.