Полиморфизъм на цитомегаловирусна инфекция при кърмачета
Полиморфизмът на цитомегаловирусна инфекция при кърмачета
Първо публикувано: 15 януари 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Цитомегаловирусът може да засегне хора от всички възрасти, от всички географски области, независимо от тяхната раса или социален статус. Тежестта на инфекцията варира от лесна до тежка, като в повечето случаи е асимптоматична. Антивирусната терапия се прилага рядко, само в избрани случаи и се състои от ганцикловир или понякога валганцикловир. Повечето от пациентите нямат дългосрочни последици от инфекцията, но при недоносени бебета и деца с много ниско тегло при раждане усложненията могат да се появят по-често, отколкото при общата популация. Представяме случая на бебе на три месеца, диагностицирано с цитомегаловирусен хепатит след потвърждаващи клинични данни, лабораторни и ултразвукови резултати. Първоначално еволюцията е благоприятна за излекуване, без да се предполага възможността за дългосрочни наранявания на органи, но след четири месеца бебето се приема отново в болницата и се диагностицира с билиарна атрезия.
Обобщение
Цитомегаловирусът може да зарази хора на всяка възраст, независимо от географския район, раса или социален статус, като тежестта на инфекцията варира от лека до тежка, като в повечето случаи е асимптоматична. Рядко се провежда антивирусно лечение, само в избрани случаи и се състои главно от ганцикловир или понякога валганцикловир. Повечето пациенти нямат дългосрочни последствия, но преждевременните и много ниски усложнения с тегло при раждане могат да се появят по-често, отколкото при останалата част от населението. Представяме случая с тримесечно бебе, което след паралелна интерпретация на клинични, ултразвукови и лабораторни данни е диагностицирано с хепатит, като етиология има цитомегаловирусна инфекция. Първоначалната еволюция е благоприятна за излекуване, без да се предполага възможността за дългосрочни последствия, но след четири месеца бебето се приема отново и се установява диагнозата атрезия на жлъчните пътища.
Цитомегаловирусът (CMV, цитомегаловирус) е член на семейството на Herpes viridae, което също включва вируси на херпес симплекс и варицела-зостер. Това е вездесъщ вирус, който обикновено причинява хронични асимптоматични инфекции, но са описани и сериозни клинични картини, особено при имунокомпрометирани пациенти; понякога формите са тежки при новородени (1,3). Този вирус не взема предвид възрастта или социалния статус и може да зарази домакина по всяко време от живота. Свидетелства се обаче, че във високо развитите страни инфекцията се проявява главно в юношеството, за разлика от развиващите се страни, където повечето заразени деца са на възраст под 3 години.
При деца CMV навлиза в организма по следните пътища: инфекция вътреутробно, перинатално предаване поради контакт с цервиковагинален секрет или постнатално предаване, чрез кръвопреливане и кърмене (1,4-10). Твърди се, че присъствието на вируса в кърмата се открива при жени от първата седмица след раждането и има пикова концентрация през седмици 4-8 (5), ХИВ-позитивни майки със скорост на реактивиране на инфекцията до 96% (6) .
диагноза Инфекцията на кърмачето се определя чрез откриване на антитела в плазмата му, чрез метода на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), полимеразна верижна реакция (PCR), индиректна хемаглутинация, латексна аглутинация или тестове с използване на имунофлуоресценция. Вирусът може да бъде култивиран и от проби, получени от урина, фарингеален ексудат или от различни тъкани. Вирусният титър може да бъде наблюдаван чрез PCR. За да се разграничи перинаталната инфекция от постнаталната, най-добрият метод, с повишена чувствителност и по-малко фалшиво положителни резултати, е използването на PCR техника в урината на бебето (1,15). По този начин положителен тест след 21-ия ден, потвърден с отрицателния резултат до тази дата, предоставя информация за постнатално придобиване на CMV (1). Най-бързият метод за удостоверяване на CMV инфекция осигурява резултата три часа след прибиране на реколтата, базиран на реакцията с протеина pp65. Непряката имунофлуоресценция идентифицира CM65 pp65 протеин в периферните кръвни левкоцити (16) .
Клиничната картина контактът с вируса варира в зависимост от теглото на детето при раждане, срока на раждане, възрастта и имунния статус (1,11). Повечето доносени бебета са безсимптомни, други могат да имат висока температура, хепатоспленомегалия, лимфаденопатия (12), лека пневмония или промени в кръвната картина и параметрите на чернодробната функция. Въпреки това, недоносените бебета или тези с много ниско тегло при раждане могат да имат симптоми, подобни на тези, срещани при сепсис или некротизиращ ентероколит (1,5,8,13,14) .
Предотвратяването на предаването е трудно постижимо. Въпреки това могат да се вземат защитни мерки, особено полезни в някои ситуации, например по време на бременност (1,30,31). Основните мерки биха били измиване на ръцете след всеки контакт с назален секрет на деца, слюнка или памперси, избягване на споделянето на ястия/храна с деца и избягване на контакт със заразени партньори (32). .
Представяме случая с 3-месечно женско бебе, хоспитализирано, за да изследва неговите клинични признаци, преведени от кожата и жълтеникавите лигавици.
От личната ни история отбелязваме, че бременността е била предшествана от два пренатални прегледа, а бебето е родено на 38 седмици, с тегло 2800 грама, дължина 49 сантиметра и оценка на Apgar равно на 9. Детето е ваксинирано в родилното отделение според беше извършена национална имунизационна програма и профилактика на рахит с две капки вигантол (колекалциферол) на ден. Физиологичната жълтеница започна на четвъртия ден след раждането. Новороденото е хранено с кърма от раждането до момента. Родителите на детето (37-годишен баща и 35-годишна майка) отричат контакт с болни хора (туберкулоза или други заразни болести) или с токсини.
При хоспитализация пациентът е афебрилен (37 ° C), с относително добро общо състояние и тежи 4600 грама. При клиничния преглед се наблюдава зеленикава жълтеница на кожата и лигавиците и двустранни латероцервикални микроаденопатии. Устната кухина е с нормална форма, а фаринкса е нормален на външен вид. Наблюдава се лека запушване на носа, свързана с кашлица, нормално съобразен гръден кош и хъркане. Камерната честота е 150 удара/мин., Без вдишвания, а крайниците са топли. Черният дроб има долен ръб на 4 сантиметра под ръба, като левият лоб е осезаем в левия хипохондриум на корема. Далакът е неспазваем, изпражненията са с нормална консистенция, обезцветени и урината е хиперхромна. Неврологичният преглед е нормален, с глобално развитие в широките граници на нормата за възрастта от 3 месеца, с черепен периметър 36,5 cm, предна фонтанела 0,5/0,5 cm, нормотензивен, с мускулен тонус и нормални остеотендинозни рефлекси и клонус плантарна отсъства. По отношение на реакциите на стойката, той изправя главата си, когато дърпа. При офталмологичния преглед се открива субконюнктивален кръвоизлив във вътрешния ъгъл в лявото око.
Лабораторните изследвания при постъпване разкриват: хемоглобин = 9,8 g/dl, TGP = 325 mg%, TGO = 513 mg%, общ билирубин = 10,4 mg, калций = 9,7 mg%, Fe = 83 µg. Налице е синдром на умерена хепатоцитолиза и значителен синдром на холестаза: липиди, триглицериди, холестерол и g-глутамил трансфераза (GGT) имат високи стойности.
Титърът на анти-CMV IgG антитела е 21 (референтен диапазон: 0-3,99/aU/ml), докато титърът на IgM антитела е 2,17 (референтен диапазон: 0-0, 7). За Toxoplasma gondii серумният титър на IgG антитела, получен по метода ELFA (ензимно-свързан флуоресцентен анализ), е 4 IU/ml (≥ 4 и
Микроскопско изследване на цитонамазка от периферна кръв разкрива наличието на активирани лимфоцити с хипербазофилна цитоплазма. Обобщеното изследване на урината е нормално.
При коремна ехография, извършена при постъпване, се наблюдават: черен дроб с правилен контур и хомогенна екоструктура, леко увеличени размери, без твърди или течни интрапаренхимни образувания. Десният лоб има 51 mm предно-заден (AP) и 83 mm кранио-каудален, левият дял 37 mm и опашният лоб 16 mm. С изключение на хепатомегалията, останалите елементи са в нормални граници. Седмица по-късно, когато разследването се повтаря, се установява постоянството на хепатомегалия.
Установява се диагнозата неонатален хепатит с CMV, остър бронхиолит и дефицитна анемия. Що се отнася до диетата и лекарствата, пациентът е хидроелектролитично балансиран, получава кърма при поискване и лечение с преднизон 1 mg/kgc (дозата впоследствие се намалява), Liv52 сироп (хепатопротектор) 3 ml/ден, фенобарбитал, дебридин (тримебутин малеат ), сироп урсофалк (урсодезоксихолева киселина), цефтамил (цефтазидим) и аерозоли. Тъй като в последните дни на хоспитализацията бебето започна да кашля, без да открива клинични промени в белите дробове и с оглед на лечението с преднизон, ампицилин 500 mg/10 ml физиологичен разтвор, инжектиран интравенозно, беше въведен от седмия ден в схемата на лечение, 2, 5 ml на всеки 6 часа, в комбинация със стомашна защита, инхибитор на протонната помпа (нексиум, езомепразол).
Еволюцията е леко благоприятна, с прогресивно намаляване на стойността на общия билирубин, директния билирубин и GGT. Извежда се в афебрилност, с относително добро общо състояние, балансирано кардиореспираторно и храносмилателно, жълтеница и хепатомегалия в същите граници.
4 месеца след това изписване бебето все още е жълтеникаво и е прието отново. При представяне клиничният преглед на дихателната и сърдечно-съдовата система не разкрива патологични аспекти; коремът е отпуснат по обем, а долният ръб на черния дроб е твърд, остър и разположен на 4 сантиметра под ребрения ръб.
При постъпване резултатите от анализите бяха, както следва: директен билирубин 15,1 mg/dl, общ билирубин 26,2 mg/dl, алкална фосфатаза 516 U/l, GGT 135 U/l, левкоцити 11,950/µl, червени кръвни клетки 3050/µl, хемоглобин 9,4 g/dl.
Коремната ехография, извършена на 6 месеца, разкрива увеличен черен дроб (ляв лоб AP 50 mm, опашен лоб AP 25 mm, десен лоб AP 74 mm); правилен ясен чернодробен контур, хомогенна екоструктура, с нормална ехогенност. Основният жлъчен канал и интрахепаталните жлъчни пътища са неразширени. Очевидно жлъчният мехур е нормален ултразвук. Далакът, ясно очертан, има хомогенна екоструктура и нормална ехогенност, но с увеличени размери (вал с дължина 94 mm). Идентифицира се дифузна свободна интраперитонеална асцитна течност, особено в дясното полукръво, максимална дебелина в дясната илиачна ямка, около 27 mm. Извършва се пункция на чернодробна биопсия и резултатът показва дезорганизирана чернодробна тъкан чрез ивици фиброза, която разделя паренхима на възли, намален мононуклеарен възпалителен инфилтрат и жлъчни тромби, като появата предполага, че има билиарна цироза.
По време на хоспитализация общото състояние се поддържа поради основното състояние, но стабилно, балансирано кардио-белодробно, апетитно, кожата е жълтеникава, без хеморагични прояви, без обриви, коремната гънка на корема е еластична и подкожната клетъчна тъкан е слабо представена. Пациентът има леко депресиран корем, депресиран и от неврологична гледна точка е развит в нормални граници. Той се представя с хипоплазия на десния палец, с намалена подвижност в тази ръка. Един месец след приемането на пациента се диагностицира инфекция на пикочните пътища с Е. coli, за което тя получава лечение с колистин, с благоприятна еволюция. Един месец по-късно се изисква приложение на еритроцити за епизод на тромбоцитопения.
При изписване се наблюдава кожата със зелена жълтеница, без изригвания или хеморагични прояви, черен дроб с твърда консистенция, с долния ръб на десния лоб на 4 cm под крайбрежния ръб и на левия лоб на 7 cm под мечовидния апендикс. Далакът има по-нисък ръб на около 3-4 см под ребрения ръб. Препоръчваното лечение за освобождаване от отговорност е спиронолактон (антиалдостеронов диуретик), креон (панкреатични ензими), урсофалк, вигантол (колекалциферол). Анализите на освобождаване от отговорност имат следните резултати: директен билирубин 15,6 mg/dl, общ билирубин 20,1 mg/dl, CRP 1,7 mg/dl, INR 1,93, протромбиново време 22 секунди, левкоцити 14 160/µl, червени кръвни клетки 2,750/µl, хемоглобин 9,2 g/dl.
След проучванията се установяват диагнозите на дефект на предсърдната преграда и варици на хранопровода без кървене. Подозира се муковисцидоза, но диагнозата се опровергава от теста за пот, което води до 28 mmol/l eq NaCl (референтна стойност: 90 mmol/l eq NaCl).
За да се установи диагнозата, материалът, събран след чернодробната биопсия, се анализира и се потвърждава диагнозата атрезия на жлъчните пътища.
Клинично може да се наблюдава жълтеница, когато серумният билирубин надвишава 2 mg/dl. Хипербилирубинемията може да бъде класифицирана в две широки категории: неконюгираният билирубин се увеличава предимно в първата група, а неконюгираните и конюгираните нива на билирубин се увеличават във втората категория. В първия случай ефектът се дължи на увеличаване на производството, дефицит на усвояване в черния дроб или дефицит на конюгация, докато аномалии във втората група възникват поради хепатоцелуларно заболяване, дефицит на каналикуларна екскреция или пречка. жлъчка. Причините за свръхпроизводство на билирубин включват екстраваскуларна или интраваскуларна хемолиза, дизеритропоеза и екстравазация на кръв в тъканите. Приемането на билирубин може да бъде причинено от сърдечна недостатъчност, портосистемни шунтове, синдром на Gilbert или някои лекарства (36), като последните изчезват в рамките на 48 часа след спиране на лекарството (36,37). Намаляване на конюгационната функция чрез намалена или липсваща UDP-глюкуронил трансфераза се открива при синдромите на Crigler-Najjar и Gilbert при лечението на някои антибиотици, цироза, хепатит и болест на Уилсън (36) .
При деца жлъчната обструкция може да бъде причинена от билиарна атрезия, холедохални кисти, компресивни тумори или паразитни инфекции като Ascaris lumbricoides или Fasciola hepatica (36). Холангиопатията при СПИН може да бъде причинена от Cryptosporidium, CMV или HIV (36,38) .
Интрахепаталните причини, които могат да доведат до жълтеница, са вирусен хепатит, трудно диференциран от други причини за холестаза, алкохолен хепатит, характеризиращ се с холестаза, треска и левкоцитоза (39), неалкохолна чернодробна стеатоза, първична билиарна цироза, лекарства, сепсис 36) или паранеопластични синдроми (синдром на Stauffer) (40). Конюгираните нива на билирубин могат да бъдат повишени при синдроми на Ротор или Дъбин-Джонсън (36). Общото парентерално хранене може да се усложни от стеатоза, липидоза и холестаза след 2-3 седмици, чрез улесняване на бактериалния растеж в червата, транслокация в пристанищната система и бактериален сепсис (41). Намира се особено при кърмачета. Жълтеница може да бъде открита и следоперативно или след трансплантация (36) .
В зависимост от възрастта, симптомите и имунния статус на пациента, диференциалната диагноза на CMV инфекция може да бъде направена с инфекция с херпесен вирус 6, ентеровируси, рубеола, токсоплазмоза, ХИВ, мононуклеоза, вирусен хепатит или автоимунен хепатит (12,25) .
Подозрението за CMV инфекция може да бъде повишено при пациенти със симптоми на инфекциозна мононуклеоза и отрицателни резултати от теста за вируса на Epstein-Barr или клинична и параклинична картина на хепатит и отрицателни резултати от тестове за вируси на хепатит А, В и С (42) .
Усложненията са редки в хода на заболяването, включително пневмония, хемолитична анемия, вирусен хемофагоцитен синдром, грануломатозен хепатит, синдром на Guillain-Barré, менингоенцефалит или миоперикардит (1). В някои редки случаи е възможно да се развие цироза.
Билиарната атрезия е едно от най-честите показания за чернодробна трансплантация при деца. Причината за тази патология не е известна, но се инкриминират няколко възможни етиологии, като вирусна, токсична, имунологична или генетична. За диагностични цели може да се направи абдоминална ехография, хепатобилиарна сцинтиграфия и чернодробна биопсия. Хистологичните характеристики на билиарната атрезия са пролиферация на жлъчните пътища, оток, фиброза и възпаление на порталния канал и интраканаликуларни жлъчни тромби (43). Вирусната етиология се подкрепя от някои изследвания, които показват връзка между определени вируси и атрезия на екстрахепаталния жлъчен канал (44,45) .
При децата CMV инфекцията може да се предаде вътреутробно, по време на раждането или след раждането чрез кръвопреливане на кърма, слюнка или кръв. CMV е най-честата причина за вродени вирусни инфекции, особено при кърмачета от ХИВ-позитивни майки. Би било идеално да се установи диагнозата в антенаталния период чрез ултразвук, който да позволи оценката на прогнозата. За да се предотврати CMV инфекция, всички бременни жени трябва да бъдат изследвани за тази инфекция чрез определяне на антитела по време на бременност и активно имунизиране на жени с детероден потенциал.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.