Появата на камъни в жлъчката - FETeV

Жлъчнокаменната болест се определя като поява на камъни в жлъчката (конкременти) в жлъчния мехур и/или в екстра- или интрахепаталните жлъчни пътища. Те възникват, когато концентрационното равновесие между разтворените жлъчни компоненти се измести и холестеролът и/или билирубинът, често заедно с калциевите соли, кристализират.

появата

Образуването на кристали може да се увеличи под въздействието на други фактори като забавено изпразване на жлъчния мехур или възпаление на стената на жлъчния мехур. Камъните в жлъчката се различават по размер от няколко милиметра до няколко сантиметра и могат да се появят поотделно или в насипно състояние. В зависимост от местоположението се прави разлика между жлъчнокаменната болест на жлъчния мехур (холецистолитиаза) и жлъчните пътища (холангиолитиаза).

Около 10 до 20% от възрастното население в западните индустриализирани страни ще развие жлъчнокаменна болест в хода на живота си [Kra 1999]. В повечето случаи болестта остава неоткрита, тъй като липсват типични симптоми и болестта е тиха. Камъните в жлъчката причиняват болка само в около 20 до 50% от случаите [Sch 2006] и в повечето случаи изискват хирургично отстраняване на жлъчния мехур. Според доклада за качеството на BQS за 2004 г. в Германия се правят над 170 000 холецистектомии всяка година. С увеличаване на възрастта броят на засегнатите се увеличава, като жените имат двойно по-висок риск от камъни в жлъчката [Völ 2005].

Изследване на университета в Улм установи разпространение от 5,8% при мъжете и 6,3% при жените при малко над 1000 души. И тук честотата се увеличава с възрастта, като най-голямо е разпространението във възрастовата група от 51 до 60 години. Хората с случаи в семейството са около 3 пъти по-склонни да имат камъни в жлъчката. Жените, които са родили, показват леко повишен риск, в противен случай тук не може да се определи разлика между половете [Kra 1998].

Причини и рискови фактори

Основните рискови фактори включват така наречените 4 F-фактора женски (женски), фертилни (фертилни), четиридесет (над 40 години) и мазнини (наднормено тегло). Основните рискови фактори се допълват от семейни (групирани в семейства) и светлокожи (светлокожи). Болести като захарен диабет или нарушения на метаболизма на липидите играят роля, както и диетата и физическите упражнения, свързани с факторите на начина на живот.

Основни рискови фактори (правило 4- "F")

  • Женски пол
  • Плодови/плодородни (в репродуктивна възраст)
  • Четиридесет (на възраст 40+)
  • Мазнини (наднормено тегло)

Правилото 4- "F" е частично допълнено от:

  • Семейство (семейно натрупване)
  • Светлокожи

  • Висококалоричната диета или високата консумация на рафинирана захар и продукти от бяло брашно допринасят за образуването на камъни в жлъчката. Диета, богата на фибри или малки количества алкохол, предпазва от образуване на камъни [Cue 2004].
  • При парентерално хранене съставът на жлъчката се променя, така че камъните в жлъчката се появяват по-често.
  • Бързата загуба на тегло като гладуване води до мобилизиране на мазнини и холестерол от мастните депа. Повишеният метаболизъм на мазнините кара черния дроб да отделя допълнителен холестерол в жлъчката. Освен това, поради липса на хормонални сигнали, намалява свиването на жлъчния мехур, особено при диета с ниско съдържание на мазнини. По този начин изпразването е ограничено и трайната жлъчка има тенденция все повече да развива камъни.

Болести

  • Захарен диабет
  • Свръхактивна щитовидна жлеза (хипертиреоидизъм)
  • болест на Крон
  • Цироза на черния дроб
  • Хипертриглицеридемия
  • Хронична хемолиза
  • алкохолизъм
  • Стенози и инфекции на жлъчните пътища

Патофизиология

В камъните в жлъчката могат да бъдат открити различни кристализирани вещества и съединения, главно холестерол и билирубин. Калциевите съединения и магнезиевите съединения също са част от камъните. Освен това могат да се открият соли на мастни киселини и полизахариди.

Следното може да бъде открито в камъни в жлъчката:

  • Холестерол (в 95% от камъните),
  • продуктът на разграждането на хемоглобина билирубин (в 30% от камъните),
  • Калциеви съединения като апатит и различни калциеви карбонати (в 10% от камъните).
  • в малки количества магнезиеви съединения (струвит), соли на мастни киселини (палмитат, стеарат) и полизахариди [Sch 2006].

В зависимост от състава си, камъните в жлъчката се разделят на холестеролни камъни, пигментни камъни и смесени форми.

  • Холестеролните камъни (86% от случаите) са светло оцветени камъни, които се състоят от поне 70% кристализиран холестерол.
  • Смесените камъни (4,1% от случаите) се състоят предимно от холестерол и билирубин.
  • Пигментните камъни (2,1% от случаите) съдържат предимно билирубин и калциеви съединения и са с черен цвят.
  • Камъните в жлъчката, които се състоят главно от калциеви съединения, са доста редки [Sch 2006].
  • Кафявите камъни, които също съдържат бактериални продукти от разграждането, обикновено се образуват в жлъчните пътища.

Във водната жлъчка жлъчните киселини и фосфолипидите образуват мицели (мастни глобули), които поддържат слабо разтворимия във вода холестерол в разтвор. Черният дроб отделя нестабилни холестерол-фосфолипидни везикули, които с жлъчните киселини в жлъчните пътища стават стабилни, смесени мицели (мицели на жлъчна киселина-фосфолипид-холестерол). Ако концентрацията на холестерол в жлъчката се увеличи, капацитетът на жлъчните киселини да образуват мицели е надвишен. Следователно холестеролът образува големи везикули с фосфолипиди, които наистина могат да транспортират много холестерол, но са нестабилни без стабилизиращите жлъчни киселини. Сливането на няколко такива везикули създава така наречените течни кристали, които се утаяват в кристали на холестерол монохидрат чрез включването на допълнителни молекули на холестерола. Те образуват основната структура на холестероловите камъни.

Следователно основното изискване за образуването на камъни в жлъчката е дисбаланс на холестерола и жлъчните киселини в жлъчката, което в повечето случаи се причинява от прекомерна секреция на холестерол от черния дроб. Възможните причини за това са:

  • повишена абсорбция на холестерол в червата
  • повишен синтез на чернодробен холестерол
  • повишена чернодробна абсорбция на холестерол от кръвта
  • намалено чернодробно съхранение на естери на холестерола
  • нарушен разпад на холестерола до жлъчните киселини в черния дроб

За разлика от тях, хипосекрецията на жлъчните соли рядко е причина за жлъчния дисбаланс. Освен това трябва да има хипомотилитет на жлъчния мехур и преобладаване на нуклеационните фактори над антинуклеационните фактори.

Тъй като образуването на холестеролни камъни е бавен процес, ако има достатъчно свиване на жлъчния мехур, кристалите ще се изхвърлят в ранните етапи. При пациенти с жлъчен камък, от друга страна, жлъчният мехур не се изпразва достатъчно, така че да остане остатък, в който кристалите на холестерола могат постепенно да се превърнат в камъни. Има много причини за хипомотивност. Например, наблюдавано е, че мускулите на жлъчния мехур на пациентите реагират по-малко на стомашно-чревния хормон холецистокинин. Освен това, когато концентрацията на холестерол е висока, повече молекули холестерол се съхраняват в мембраната на мускулните клетки и карат стената на жлъчния мехур да се втвърди.

Нуклеационните фактори, които ускоряват образуването на кристали, включват муцини, калций и някои ензими като фосфолипаза С. Освен това са известни и други фактори като някои аполипопротеини, които предотвратяват кристализацията на холестерола. Свръхпроизводството на слуз от жлъчния мехур изглежда особено важно за образуването на кристали. Муцините образуват гелен слой върху стената на жлъчния мехур, към който кристалите на холестерола могат да се прилепят и да се превърнат в камъни.

Форми и симптоми

В случай на камъни в жлъчката се прави разграничение според местоположението на камъните в жлъчката и техния произход. Симптомите често са от неспецифичен характер Често силна болка в горната част на корема се появява след ядене на храни с високо съдържание на мазнини. Камъните в жлъчния мехур причиняват повече симптоми, отколкото камъните в жлъчния мехур.

Класификация според местоположението на камъните:

  • Холецистолитиаза: камъни в жлъчния мехур
  • Холангиолитиаза: камъни в жлъчката на жлъчните пътища
  • Холедохолитиаза: жлъчнокаменна болест на общия жлъчен канал

Класификация на холангиолитиазата според произхода на камъните:

  • първична холангиолитиаза (камъни в жлъчката, образувани в жлъчните пътища)
  • вторична холангиолитиаза (камъни в жлъчката мигрират от жлъчния мехур)

  • Болка при натиск в дясната горна част на корема с продължителност повече от 15 минути (когато камъните преминават през жлъчния канал)
  • Неспецифична непоносимост към храни (мазнини, пържени храни, кафе, студени напитки) с усещане за ситост, газове и загуба на апетит
  • Гадене и повръщане
  • Симптомите се проявяват особено след хранене и не се подобряват след изхождането
  • Ако жлъчният канал е блокиран от камъни в жлъчката и изтичането на жлъчката е затруднено:
  • Жълтеница (иктер) с пожълтяване на кожата и очите, кафеникава урина и обезцветени изпражнения
  • повишени стойности на черния дроб

Усложнения и последици

  • Възпаление на жлъчния мехур (холецистит)
  • Жълтеница (обструктивна жълтеница/постхепатална жълтеница)
  • Възпаление на панкреаса (панкреатит)

Диагноза

Основната диагноза включва анамнезата, както и физическата оценка. Следващата стъпка е ултразвук на горната част на корема. Основните лабораторни стойности включват маркери за възпаление, ензими, кръвен пигмент билирубин и чернодробни стойности гама-GT и алкална фосфатаза.

  • Медицинска история и обща физическа оценка
  • Ултразвук на горната част на корема
  • Лабораторни стойности (променени само в случай на симптоматични камъни)
    • Възпалителни маркери ESR и/или CRP: повишени при възпаление на жлъчния мехур
    • Гама-GT: увеличава се с холестаза и частично с възпаление на жлъчния мехур
    • Алкална фосфатаза (AP): повишена с холестаза и частично с възпаление на жлъчния мехур
    • Билирубин: повишен при холестаза
    • Трансаминази ALAT (GPT) и ASAT (GOT): частично повишени при възпаление на жлъчния мехур
    • Амилаза/липаза: повишена при жлъчен панкреатит

терапия

Медикаментозното лечение на камъни в жлъчката се ограничава до разтваряне на свързаните с холестерола камъни в жлъчката, като се използват активните съставки урсодезоксихолова киселина и хенодеоксихолова киселина.

Ако острата холецистектомия е разрешена или ако има симптоматични камъни в жлъчката с усложнения, обикновено се извършва хирургично отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия). Днес това се прави почти изключително лапароскопски, в така наречената "процедура на бутониери".

Камъните в жлъчката на жлъчните пътища трябва да се отстраняват ендоскопски, ако е възможно, дори и да няма симптоми.

В допълнение, в случай на неусложнени симптоматични камъни, съществува възможност за разрушаването им чрез екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна (ESWL), която обаче може да бъде свързана с колики при отстраняване на камъни.