Подозрение за грип - задължителен ли е лабораторният тест • общопрактикуващ лекар онлайн

Грип: има всяка година, винаги подценяван и винаги повод за дискусия. Кога е достатъчна диагнозата, основана на клинични симптоми и кога е полезна диагнозата, базирана на лабораторна медицина? Кои тестове са задължителни или достатъчни и кога?

грип

Грипът се причинява от ортомиксовируси, които се разделят на грипни А, В и С вируси. Само грипните вируси А и В са клинично значими за хората. Вирусите се свързват с клетките на съответния гостоприемник чрез техните хемаглутининови протеини (Н), закотвени в обвивката на вируса.

Типът хемаглутинин - в момента са известни 16 различни - ограничава специфичността на гостоприемника и се използва за подтипиране. Н-протеинът е и основният компонент на разделените ваксини. По-дълги вериги за предаване от човек на човек чрез грипни вируси досега са се случвали само с H1, H2 или H3 протеини. Грипните подтипове H1 и H3 и две генетично различни линии на грипни вируси, линиите Victoria и Yamagata, циркулират в човешката популация в различна степен годишно в продължение на няколко десетилетия. От април 2009 г. вирусът на грип А (H1N1) pdm2009 също се разпространява пандемично, което е генетично значително различно от циркулиралия преди това подтип А (H1N1). Отделни инфекции при хора с грипни вируси от птици (H5, H7) или прасета (варианти H3) се появяват епизодично, но засега без пандемичен потенциал за хората.

Предимно тривиализиран публично

Както показва лошото покритие на ваксинацията, грипната инфекция обикновено е силно подценена, въпреки че в години с насилствени грипни дейности, като 2008/09 или 1998/99, десетки хиляди смъртни случаи могат да настъпят само в Германия. През сезон 2012/13 г. за всички възрастови групи бяха изчислени общо около 4,3 милиона неработоспособности или 4,0 - 4,7 милиона нужди от дългосрочни грижи поради грипни инфекции [4].

Трябва също да се отбележи, че въпреки подчертаната сезонност, наблюдавана тук, грипните вирусни заболявания се срещат и извън грипните вълни и дори могат да доведат до локализирани огнища. Както при нас в климатично умерения пояс на северното полукълбо (Централна Европа, Северна Америка), грипните вълни също се появяват редовно в умерените зони на южното полукълбо (Океания, Южна Америка) през зимите там. С други думи: Зимната грипна вълна в северното полукълбо (около декември до април) се появява, когато е лято на юг и обратно. В тропическите страни (Централна Америка, Източна Азия) грипът се среща целогодишно, дори и да има вълни през годината.

Следователно в Централна Европа не може да се гарантира диагноза на грипа извън сезонните грипни вълни в случай на спорадично заболяване въз основа на клиничните симптоми.

Диагноза въз основа на симптомите

Симптомите, типични за грипния вирус (грипоподобно заболяване, накратко ILI), се характеризират с внезапно начало на заболяването с повишена температура (≥ 38,5 ° C), мускули и/или главоболие, болки в гърлото и суха, суха кашлица. Инкубационният период обикновено е кратък с един до три дни, но при няколко пациенти може да бъде с няколко дни по-дълъг. Периодът на елиминиране след появата на симптомите е приблизително три до седем дни, в случай на имуносупресирани и тежки заболявания може да е по-дълъг.

По време на продължаваща вълна на грипния вирус или по време на епидемии, симптомите на ILI имат толкова добра прогнозна стойност, че болестта може да бъде диагностицирана при повечето пациенти с достатъчно висока вероятност въз основа на клиничните симптоми. Средно чувствителността и специфичността на чисто клиничните диагнози са съответно около 64 и 67%. През такива периоди клиничните и лабораторните диагнози корелират в 80-85% от случаите. Следователно не е необходимо лабораторно диагностично изясняване на отделни случаи на заболяване. Изключение: започване на терапия при имуносупресирани лица.

„Клиничната диагноза“ първоначално е евтина и резултатът може да бъде съобщен незабавно. Оценката, базирана само на симптомите, изисква високо ниво на клиничен/епидемиологичен опит, тъй като симптомите не винаги са ясни или типични [11]. Грипът винаги трябва да се разграничава от грипоподобната инфекция. Важни диференциални диагнози, също в епидемичния период на грипния вирус, са:

  • Ентеровирусни инфекции (грип: там всяка година, от време на време се подценява и от време на време е причина за дискусия. Кога е достатъчна диагнозата, основана на клинични симптоми и кога е полезна лабораторна диагноза? Кои тестове са необходими или достатъчни кога? "Летният грип")
  • Респираторен синцитиален вирус (особено малки деца)
  • "Обикновена настинка", дължаща се например на риновируси, аденовируси, парагрипни вируси, коронавируси, човешки метапневмовирус)
  • Първични инфекции при човешки цитомегаловирус (HCMV).

Патогени като Б. Плазмодията (малария), вирусът на треска от денга и чикунгунявирусът трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза. Ако се подозира спорадично заболяване на грипния вирус, което се появява извън периода на локален грипен вирус, се препоръчва лабораторно медицинско изследване.

Лабораторна медицинска диагностика

В идеалния случай анализът трябва да е на разположение по всяко време и да има нисък ангажимент на персонала. Използваният метод трябва да бъде опростен и осъществим с малка податливост на грешки. Резултатът трябва да бъде достъпен в рамките на приемливо време.

За целенасочена медицинска лабораторна диагностика пробният материал трябва да бъде адекватно отстранен и транспортиран. Оптималният материал е или измиване на гърлото, измиване на носа, тампон от носа или гърлото или аспират на носоглътката. По принцип се предлагат различни видове изследвания:

  • непряко откриване на патогени чрез откриване и на антитела
  • директно откриване на вирусни протеини (антигени) или части от РНК генома с помощта на обратна полимеразна верижна реакция (RT-PCR) и клетъчна култура с култивиране на вируси [9, 12].

Косвени доказателства

Непрякото серологично откриване на патогени не е подходящо за диагностика в острата фаза, тъй като специфични IgG, IgM и IgA антитела могат да бъдат открити най-рано от 5-ия до 7-ия ден на заболяването и ясната диагноза може да бъде подкрепена само от значително увеличение на титъра. За това i. д. Обикновено се изисква втори серум на всеки две до четири седмици.

Бърз тест като надеждно откриване на патоген?

От няколко години насам многобройни бързи тестове (тест за близост до пациента, тест за точката на грижа, тест за легло, бърз диагностичен тест за грип) са на разположение за използване в частната практика.

По принцип вирусните протеини са свързани с антитела в тестовата система, което води до цветна реакция. Бързи резултати (10-30 минути) се постигат с просто изпълнение. Необходим е опит в оценката на (често слабата) промяна на цвета. Така че z. Б. Кръв в тестовия материал фалшифицира резултата. Цената на тези тестове е между 10 и 20 евро.

Чувствителността на бързите тестове беше добра за сезонните грипни вируси, но беше умерена за новия пандемичен щам A (H1N1) pdm2009 [3, 6, 8, 10]. Някои тестове не разпознават еднакво добре всички варианти на вируси, някои изобщо не разпознават определени подтипове или не могат да разграничат вирусите на грип А и В [1, 2, 3, 6].

Специфичността е относително висока при 80 до> 95%, но фалшиво положителните резултати са често срещани, особено когато активността на грипния вирус е ниска. Като цяло това означава неправилен резултат (фалшиво положителен или фалшиво отрицателен) при поне 35% от изследванията.

Ако клинично може да се обмисли грипна вирусна инфекция, положителният бърз тест е много информативен. Отрицателният бърз тест, от друга страна, не изключва инфекция в случай на клинично подозрение и винаги трябва да се тълкува критично. Чувствителността варира особено силно в зависимост от (нововъзникналия) подтип и ниско вирусно натоварване. Късно представяне на пациента, ниско вирусно натоварване в тестовия материал или увеличаване на възрастта намаляват чувствителността [5].

Може да се покаже, че само повтарящите се тренировки повишават чувствителността с 34% [7]. Като цяло резултатът от бързия тест трябва да бъде проверен с помощта на други методи. Понастоящем нито един бърз тест не отговаря на критерия, който е желателен на практика, за осигуряване на надежден резултат от теста за кратко време.

Директно откриване на патоген

Методите за директно откриване на вирусни антигени са напр. Б. тест за имунофлуоресценция (IFT, IFA) или ензимен имуноанализ (EIA), които превъзхождат бързите тестове с чувствителност 70 -> 90% и специфичност> 90%. Предимството на тези методи е, че преаналитиката (събиране и транспортиране на проби) не е много критична, тъй като откриването е възможно и ако вирусите вече не присъстват като непокътнати, инфекциозни частици. IFT е относително трудоемък. Оценката на резултатите изисква много опит, особено ако материалът от пробата не е бил оптимален.

Времето за обработка в лабораторията е около 2 - 4 часа. IFT често се извършва в лабораторията по такъв начин, че други респираторни патогени като аденовируси, парагрипни вируси, човешки метапневмовирус и RSV се тестват едновременно.

Да се ​​наблюдава като цяло

Вероятността от положителен лабораторен тест намалява след първите два до три дни заболяване. Мазките от носа са по-чувствителни от пробите от гърлото.

Вирусната култура преди беше златният стандарт и все още е абсолютно необходима днес за характеризирането на нови подтипове на грипния вирус. Въпреки това, поради натиска върху разходите, високите технически усилия и необходимия опит, този метод обикновено се предлага само в специализирани лаборатории като университетски институти или RKI.

Златният стандарт в лабораторната диагностика днес е (количествената) верижна реакция с обратна транскриптаза полимераза (RT-PCR). Методът има време за обработка от 2 - 6 часа и е силно чувствителен и специфичен (чувствителност> 95%, специфичност> 95%). PCR също позволява подтипиране. Ако е налична информация за последователността, адаптация към новопоявяващите се подтипове може да бъде извършена за много кратко време, тъй като специфични олигонуклеотиди могат да бъдат синтезирани за няколко дни.

Обобщение

Клиничната диагноза изисква клиничен/епидемиологичен опит (разграничаване между грип и грипоподобна инфекция!). По време на нормална епидемия от грипен вирус клиничната и лабораторната диагноза корелират добре. Извън епидемичния период клиничната диагноза на грипната вирусна инфекция не е сигурна и трябва да се провери в лабораторията. Бързите тестове имат чувствителност, която е под тази на други лабораторни методи. Резултатът от бързия тест трябва да бъде проверен с помощта на други методи. Трябва да се докладват положителни резултати от бърз тест. RT-PCR е гъвкав, чувствителен и специфичен (позволява подтипиране) и е особено препоръчителен, когато епидемията започне или приключи. Доброто събиране на проби е важно за медицинските лабораторни процедури.

Конфликт на интереси: никой не е деклариран

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (10) страници 16-21