Плеврален излив при възрастни - причини, диагностика и терапия

Плеврален излив при възрастни - етиология, диагностика и лечение

Джани, Бертолд; Уелте, Тобиас

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Плевралните изливи, които са много често срещани в ежедневната клинична практика, се срещат при редица основни заболявания. Точното диференциално диагностично задание е от съществено значение, тъй като има значителни разлики в прогнозата и терапията се основава на основното заболяване и следователно може да бъде много различна.

Метод: Избирателно изследване на литературата в PubMed, както и личен опит на авторите.

Резултати: Най-честите причини за плеврален излив са сърдечна недостатъчност, злокачествено заболяване, пневмония и белодробна емболия. Пункцията на плевралната течност позволява диференциацията в транссудат и ексудат, което се използва и днес за по-нататъшна диагностика. При парапневмоничен плеврален излив не трябва да се пренебрегва развитието на емпием. Белодробният карцином е най-честата причина за злокачествен плеврален излив, последван от рак на гърдата. В допълнение към терапията на основното заболяване, специфичната терапия на плеврален излив варира от плевродеза до торакоскопия и видео-асистирана торакоскопия с ранното участие на гръдния хирург до инсталирането на постоянен плеврален катетър.

Заключение: Само при внимателна диференциална диагноза на плевралния излив е възможно да се избере подходящата терапия. Техните възможности се разшириха значително през последните години. Очаква се бъдещи резултати от изследвания, наред с други неща, при диагностични тестове за причините за излив, подобрени вещества за плевродеза, разработване на интервенционни процедури или генетичен произход на засегнатия пациент.

Плевралният излив (ПЕ), т.е.патологичното натрупване на течност в плевралното пространство, е много често срещана клинична картина. Дори да няма точни цифри за Германия, може да се приеме годишна честота от 400 000 до 500 000 по аналогия с данните от американския регистър. Диапазонът от причини е много широк. Тя варира от прогностично не особено подходящи съпътстващи изливи при вирусен плеврит до прогностично важни изливи в резултат на сърдечна недостатъчност или основно злокачествено заболяване. Например, пациентите с не-злокачествена причина за плеврален излив могат да имат едногодишна смъртност между 25 и 57% (1). Следователно причината винаги трябва да бъде изяснена; тъй като и нуждата от лечение, и възможностите за терапия варират значително в зависимост от диагнозата.

Читателят трябва да прочете статията

Умейте да посочвате възможни причини и диференциални диагнози на плеврален излив, независимо от тяхната специалност
да знаете основните диагностични стъпки в зависимост от вероятните причини
имат преглед на текущите възможности за терапия.

Физиология и патофизиология

Симптомите, с които се представя пациент с плеврален излив, се определят предимно от основния процес (Таблица 1). Много пациенти нямат оплаквания, които да се отдадат само на излива. Симптомите, причинени от самия излив, показват съществуваща възпалителна реакция на плеврата, ограничение на белодробната механика или нарушение на газообмена.

Най-честият симптом, свързан с възпалителна реакция на плеврата, е плевритната болка. Това усещане за болка се медиира от париеталната плевра (висцералната плевра не съдържа болкови влакна/рецептори). Болката се локализира най-вече в областта на патологичната промяна и често зависи от дишането. Това се подобрява или изчезва, след като възникне плеврален излив. Някои пациенти съобщават за доста дифузна гръдна чувствителност - особено когато патологичният процес засяга пряко париеталната плевра, като при плеврален емпием, злокачествени първични тумори или рак на плеврата. Тези плеврални изливи са предимно ексудативни.

Най-честото оплакване на пациент с плеврален излив (ПЕ) е задух. Тежестта на дихателния дистрес корелира само слабо с размера на PE (3). В зависимост от размера, PE действа като процес на изместване на пространството в гръдния кош и по този начин намалява всички белодробни обеми. Обемите на белите дробове не се променят веднага след пробиване на още по-големи изливи. Бързото клинично подобрение на диспнеята след пункция на освобождаване от отговорност вероятно е резултат от по-благоприятната крива на дължина-напрежение на дихателните мускули, особено на диафрагмата (3).

Някои пациенти се оплакват от суха кашлица, което може да се обясни с възпаление на плеврата или компресия на белите дробове с големи изливи. Качеството на съня може също да бъде значително влошено от плеврален излив (4).

Значение на анамнезата

След първоначалното определяне дали е едностранен или двустранен плеврален излив, анамнезата е много важна. Попитайте за скорошна история на респираторна инфекция, за треска, загуба на тегло или гадене. Времето на жалбите е важно: Те възникнаха ли бързо или за по-дълъг период от време, до седмици? Кои основни заболявания са известни? Тъй като най-честата причина за двустранно ПЕ е застойна сърдечна недостатъчност, въпросът за сърдечната история е от съществено значение. Около 75% от пациентите с белодробна емболия и плеврален излив също съобщават за плевритна гръдна болка (5). Медицинската история и въпросът за излагането на азбест допълват медицинската история.

При аускултация и перкусия на гръдния кош се открива едностранно или двустранно намален или отсъстващ шум или затихване на дишането. В случай на големи изливи може да присъства тахипнея. Понякога може да се чуе плеврално триене в началото на парапневмоничен излив. На практика решението дали PE е едностранно или двустранно може да се вземе главно въз основа на констатациите от конвенционалния рентгенов анализ на гръдния кош. Анамнезата и физическият преглед насочват по-нататъшните изследвания в зависимост от това дали е наличен транссудат или ексудат. Ако се открият клиничните признаци на сърдечна недостатъчност, периферен оток, тахикардия, трети сърдечен звук, претоварени вени на шията и двустранно базално торакално затихване, вероятността от сърдечен плеврален излив и по този начин транссудат е много близка. Това означава, че в тази ситуация обикновено може да се откаже от диагностична плеврална пункция. Фокусът тук е върху терапията на основното заболяване.

Ако се установи асцит при пациент с известна цироза на черния дроб и данни за двустранен плеврален излив, вероятността от чернодробен хидроторакс е висока.

Ситуацията е различна при едностранното затихване като индикация за плеврален излив. Тук диференциалната диагноза обикновено е по-трудна и вероятността за ексудат е значително по-висока.

Причини за плеврален излив

Диференциалните диагнози на плеврален излив са многобройни. Най-честите причини са сърдечна недостатъчност, пневмония, злокачествени заболявания и белодробна емболия. Забавянето на правилната диагноза може да бъде свързано със значително повишена заболеваемост и смъртност, например при емпием на плеврата в резултат на парапневмоничен излив. Прогностичното значение варира от доста безобидна съпътстваща находка в контекста на вирусна пневмония до често пренебрегваната белодробна емболия с излив.

Незлокачествените плеврални изливи не са необичайни показатели за лоша прогноза в контекста на сърдечна, бъбречна или чернодробна недостатъчност с едногодишни нива на смъртност от 57%, 46% и 25% (1).

Ексудатите присъстват предимно при редица доста редки заболявания, които могат да бъдат свързани с плеврален излив. Преобладаването на PE в системния лупус еритематозус (SLE) е високо при 30–50% („полисерозит“), но също така не е необичайно за грануломатоза с полиангиит (болест на Вегенер), ревматоиден артрит и грануломатоза на Langerhans клетки Плеврален излив (5).

При идиопатична и фамилна белодробна хипертония (iPAH и fPAH) 21% от пациентите имат ПЕ, предимно от дясната страна (6).

Една от най-честите причини за необясним плеврален излив е белодробната емболия. 20–55% от пациентите с белодробна емболия имат ПЕ. Честотата на плеврален излив при белодробна емболия корелира с тежестта, а също и с появата на белодробен инфаркт. Клинично при тези пациенти има несъответствие между често не големия обем на излива и изразената степен на диспнея (7).

Обикновено се прави опит да се открие единствена причина за необясним плеврален излив. С оглед на демографското развитие с нарастваща мултиморбидност, въпросът за монокаузалността на плевралния излив е изследван в проспективно наблюдателно проучване. Bintcliffe et al. установи, че 70% от 126 пациенти са имали очевидна причина за ПЕ. При 30% обаче бяха открити няколко етиологии, което представлява диагностично и терапевтично предизвикателство (8) (Таблици 1 и 2) .

Лекарствата също могат да бъдат причина за плевралния излив. Лекарствата, които са причинно свързани с PE, са: нитрофурантоин, дантролен, метисергид, амиодарон, интерлевкин-2, прокарбазин, метотрексат, клозапин, фенитоин, бета-блокери. Ако подозирате, че можете да намерите полезна информация на www.pneumotox.com.

При съмнение за плеврален излив трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош (Фигура) (9). Течни количества от 200 ml могат да бъдат открити с p-a поглъщане и 50 ml течност могат да бъдат открити при странично поемане. Странично изображение в легнало положение може да документира свободния поток на излива.

Ултразвукът на гръдния кош е от голяма полза (10). Той може да открие плеврални прегради по-добре от компютърната томография (CT). Това е особено важно при многократни пробиви. Ултразвуковите асистирани плеврални функции намаляват значително честотата на ятрогенните пневмоторации: Съотношение на коефициентите: 0,3; 95% доверителен интервал: [0,2; 0,7] (11, 12). Сонографията е особено полезна за критично болни или проветриви пациенти в легнало положение - ситуация, при която рентгенографията на гръдния кош не е много чувствителна (13).

Торакалната CT открива плеврални изливи, които не се виждат при конвенционалната рентгенова снимка на гръдния кош. Той може да прави разлика между плевралната течност и пролиферацията на плеврална тъкан и предоставя информация за възможната причина за излива (пневмония, злокачествено заболяване, белодробна емболия). Ако е възможно, това трябва да се извърши след първоначална пункция на излива, тъй като плевропулмоналните промени могат да бъдат скрити от излива. Торакалната КТ с приложение на контрастно вещество е особено полезна при диагностицирането на плеврален емпием и очертаването на белодробен абсцес. Критериите за злокачествени и доброкачествени плеврални промени са валидирани проспективно (9). Диференциация между плеврален карцином и мезотелиом не е възможна.

Индикация за торакоцентеза

Диагностична пункция на плевралния излив с цел получаване на малко количество от около 50 ml винаги се посочва, когато причината е неясна. Пункцията на по-големи обеми е показана за подобряване на свързаните с излива симптоми като диспнея (9, 10). Необходима е бърза торакоцентеза или инсталиране на плеврален дренаж в случай на дихателна или сърдечна декомпенсация, което се дължи на разширяването на плевралния излив. При пациенти с пневмония трябва да се пробие излив, за да се изключи емпием на плеврата (14, 15).

Пациентите с двустранно ПЕ не трябва да бъдат пробивани във всеки случай, а най-често трябва да се лекува най-честото основно заболяване (сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром и др.). Диагностична пункция трябва да се извършва само в този случай само в случай на плевритна болка в гърдите, треска, различен размер или невъзможност да се отговори на терапията (9).

Пункцията трябва да се извършва под контрола на торакална сонография (10, 12).

Рискът от пункционен пневмоторакс е 0,61–6,0%. След пункцията се препоръчва наблюдение в продължение на 1–4 часа след интервенцията, тъй като повечето пневмоторации стават клинично забележими през това време. Следователно, рентгенография на гръдния кош не е необходима след пункцията, стига да не се появят симптоми (11)

В интензивната терапия изливната пункция под ултразвуков контрол играе важна роля, особено при интубирани/проветриви пациенти и за диагностика на по-малки изливи с неизвестен произход (13)

Пункция на плеврален излив

С изключение на извънредни ситуации (значителна диспнея, подозрение за емпием на плеврата), изливната пункция трябва да се извършва по време на нормалното работно време поради иначе увеличения процедурен риск (пневмоторакс, инфекция) (10).

Пункциите или дренажните системи, които не се изискват при спешни случаи, трябва да бъдат с INR 55 mg/dL, а LDH> 200 U/mL са силно специфични за наличието на ексудат.

Трябва обаче да се има предвид, че диуретичната терапия на сърдечна недостатъчност с плеврален излив повишава концентрацията на протеини, LDH и липиди в плевралната течност и плеврална пункция, извършена само в по-нататъшния ход на сърдечната декомпенсация, може да доведе до погрешно класифициране на ексудат с ненужна допълнителна диагностика (9).

В случай на негнойни плеврални изливи и съмнения за инфекциозна етиология, стойността на рН трябва да се определя с помощта на адекватна технология. Ацидоза на плевралната течност се открива при усложнени плеврални инфекции, туберкулоза, ревматоиден артрит и злокачествен излив. При ацидоза в злокачествения излив оцеляването е по-кратко; обикновено има по-широко заболяване и по-малък шанс за успешна плевродеза (21). При стойност на рН (клетка, таблица 3, графика) .