Плацебо ефект в операционната зала

Твърде много експериментиране понякога е страшно, дори за хирурзите. Когато през 1980 г. гинекологът от Кил Курт Сем гордо съобщава, че е отстранил апендикса без голям разрез, само през няколко малки дупки в коремната стена, председателят на асоциацията на хирурзите поиска той да бъде изключен от специализираното общество. Колегите предложиха на дръзкия лекар да провери собствения си разум, докато други просто дръпнаха щепсела по време на лекциите му. По време на операция, само ако се ръководи от малка камера, избутана в коремната кухина и не се работи открито с ясна гледка - това изглеждаше за много хирурзи неетично и преди всичко твърде опасно. Но те не са точно мръсни в своята област и доста дръзки експериментално, особено в случай на нелечими болести.

Притесненията не продължиха дълго. Техниката за ключалка скоро беше изпробвана на пълни с камъни жлъчни мехури. През 1989 г. хирургът от Кьолн Ханс Троил посети колега във Франция и се зарази от новата тенденция. „Операционната зала на Troidl се превърна в своеобразна международна сцена“, описва Едмънд Нойгебауер, който трябваше научно да придружава въвеждането на тази така наречена лапароскопска холецистектомия в Кьолн-Мерхайм. "Всеки ден петима души от цял свят стояха там и гледаха през рамото на екипа."

Нерегулиран напредък

По-кратък престой в болница, по-малко болка, по-ниски нива на усложнения: Лекарите и пациентите бяха ентусиазирани от предполагаемите успехи. Подобно на горски пожар, спомня си Йорг Рюдигер Сиверт, тогава главен хирург в Мюнхенската клиника Rechts der Isar, процедурата се разпространи по целия свят. Дотогава никой току-що не беше проверил дали всъщност спазва обещаното. Подобна смелост не е необичайна в хирургията, казва Нойгебауер: „Общият принцип е все още пробите и грешките. Изпробвате нещо и го предадете на вашия колега, който след това го тества на вашия пациент. Напредъкът е напълно нерегулиран “, казва наскоро почетният директор на Института за хирургични изследвания към университета във Витен/Хердеке. За разлика от лекарствата, няма институция, която да следи дали новият хирургичен метод е безопасен и разумен.

През 1989 г. Мерхайм искаше да подходи по различен начин и да избегне възможни грешки. Но когато Едмънд Нойгебауер искаше да разгледа критично новата операция на жлъчния мехур там, както беше планирано, не бяха намерени нито лекари, нито пациенти, които искаха да участват в проучванията му. Някои бяха твърде развълнувани от новата играчка, други твърде опиянени от обещанията, дадени от лекарите. „Всички те просто искаха новия процес“, спомня си ученият.

Ендоскопия подложена на тест

През 1996 г. британецът Aamir Majeed най-накрая успя да намери достатъчно участници за подобно проучване. Той стигна до отрезвяващ резултат: новата процедура не се представи по-добре по отношение на броя дни в леглото или времето за възстановяване след процедурата. Вместо това скоро се оказа, че броят на опасните грешки в жлъчния канал се е утроил почти след операцията с лапароскопия. Червата и кръвоносните съдове също са били наранявани по-често.

С по-добро оборудване, добре обмислени техники за рязане и опитни хирурзи, вече е известно, че ендоскопската хирургия също може да бъде много успешна. Но прибързаното въвеждане на нови хирургични устройства, импланти и методи не винаги има такъв щастлив край.

Има редица примери за това. Например, преодоляване на блокирани мозъчни съдове с помощта на друга артерия през черепната капачка. В продължение на двадесет години това се смяташе за „състоянието на техниката“ в съдовата хирургия. Първият преглед през 1985 г. показва, че оперираните пациенти са претърпели повече, не по-малко инсулти.

Тревожно проучване

До 2003 г. лекарите често приписват хронична коремна болка на така наречените сраствания, когато чревните бримки в коремната кухина се слепват и растат заедно. Но холандският хирург Дингеман Суонк имаше съмнения и ги разследва в опит. В случая със следващите сто пациенти с болки в корема, той разкъсваше примките само с всеки втори, използвайки технология за ключалка, а останалите го оставяше само с поглед. След една година онези, които действително са оперирани, не се оплакват от по-малко болка от останалите участници в изследването.

„Хирурзите обичат да оперират. Това е хубаво нещо, затова станаха хирург ”, казва Едмънд Нойгебауер. „Но твърде малко са тези, които изискват: Ние също трябва да докажем, че това, което правим има смисъл.“ Колко важно би било това, показва тревожният резултат от анализ на Карол М. Аштън от Методисткия изследователски институт в Хюстън, който го проведе преди три години исках да знам по-точно. Професорът изследва състоянието на доказателствата за ефективността на новите хирургични процедури. Повече от деветдесет процента от тестовете, проведени между 1999 и 2008 г., дори не отговарят на минималните изисквания за качество, дори да бъдат включени в тяхното проучване.

А за тестовете, които не се провалиха напълно, поне една трета нямаше решаваща информация, като информация за финансирането или методите за оценка. Както също беше показано, обичайните процедури в други специализирани области също са рядкост при хирургията. Това включва например теглене на жребий, за да се определи към коя група на лечение принадлежи пациентът. Или че се извършва ослепяване, така че нито пациентът, нито лекарят да могат да разпознаят коя от терапиите, които трябва да се сравняват, се използва.

Фалшиви интервенции

В операционната зала напредъкът обикновено продължава както преди, както Рудигер Сиверт, сега главен медицински директор на Университетската болница във Фрайбург, има опит в по-ранната си кариера: „Имате идея, изпробвайте я и покажете, че процедурата е в експерименти с животни работи по принцип. „След години упражнения върху свине или кучета се търси първият пациент, който има желание да използва новия метод. Ако хирургът може да покаже в първи казус след десет или двадесет операции, че собственият метод не се представя по-зле от конкурентния метод, както е описан в литературата, успехът се счита за доказан. И новата технология ще бъде представена уверено на следващата конференция.

Ако знанията, придобити по този начин, бъдат подложени на тест, са възможни гадни изненади. Американският ортопедичен хирург Брус Мозли преживя това преди тринадесет години. Наистина ли помага на пациент с износване на ставите, бе се запитал той, ако лекар използва неговия артроскоп, за да почисти счупения хрущял и чупливите менискуси в коляното? Ами ако и без това не можете да поправите нищо? Моузли изпробва обичайната практика на колегите си. Лекарят е фалшифицирал операция на ключалка при всеки трети пациент; Разлятата вода създава подходящ фонов шум, малки порязвания на кожата симулират хирургични рани. Две години по-късно всички пациенти се чувстваха еднакво, независимо дали действително са били оперирани или просто се преструват.

Само вярата често помага

Андрю Кар от Оксфордския университет идентифицира общо 53 - в по-широк смисъл - хирургични процедури, които досега трябваше да бъдат подложени на строго контролирано сравнение с фалшиво лечение. Но процедурата се оказа превъзходна само във всяко второ проучване, съобщи Carr в British Medical Journal миналата година. По-голямата част от времето оперираните пациенти винаги бяха много по-добри. Това кара британския ортопедичен хирург да предположи, че много операции сами по себе си имат плацебо ефект.

"Сугестивният ефект на хирурга и разреза на кожата е огромен", може да потвърди Рюдигер Сиверт от собствения си опит. Хирургията има всичко, което проучванията показват, че е необходимо пациентът да повярва в изцелението си толкова силно, че само това да доведе до подобрение: сложни ритуали, сложна техника и драстични мерки. И колкото по-еуфоричен е хирургът, толкова по-голям е този ефект.

Въпреки това, фиктивните операции могат да създадат други проблеми. Например, когато става въпрос за неврохирургия с терминална болест на Паркинсон. През 2001 г. американски хирурзи анестезираха 36 пациенти за поредица от тестове, пробиха върха на черепите им и приложиха доза фетални стволови клетки на половината от тях. Лекуваните по този начин не са се възползвали от това, дори са страдали от повече странични ефекти от пациентите от контролната група, които не са получили никакъв чуждоклетъчен материал.

Спорна плацебо хирургия

Етически оправдан ли е такъв опит? Не, казват много хирурзи, които незабавно поставят под въпрос прилагането на плацебо проучвания по своята специалност. Маркус Динер от Изследователския център на Германското дружество по хирургия в Хайделберг обаче има категорично различно мнение: „Ако пациентът е дал съгласието си и ако за него в голяма степен е изключена вреда, считам, че плацебо-контролираните изследвания са възможни и в хирургичната медицина“

Независимо дали става въпрос за артроскопия, адхезиолиза или операция на гърба: често възниква въпросът дали дадена операция изобщо може да помогне на пациента или се предполага само, че ще го направи. В такъв случай, казва Динер, плацебо изследването е идеалното експериментално споразумение. От друга страна, няма съмнение, че хирургичната процедура предлага най-добрата помощ, например ако апендиксът е възпален, не е необходимо нова процедура да се сравнява с плацебо, а с установения метод. Въпреки това на много лекари им липсват пари, време и стимули за кариера, за да се включат в изследвания, казва роденият в Хайделберг. Повече финансиране за научни изследвания, по-добри планове за обучение, допълнителни центрове за хирургично обучение - списъкът с желания за държавата и професионалното общество е дълъг.

Във всеки случай твърдението не трябва да е достатъчно, за да може пациентът сам да реши кое е най-доброто за него. Повечето от пациентите, лекувани с плацебо, болестта на Паркинсон по-късно, от чисто отчаяние, бяха инжектирани чужди стволови клетки в мозъка им.