Пиелокаликуларна дилатация при новородени практическо отношение към педиатъра - Revue Médicale
обобщение
Смята се, че около 1% от фетусите имат разширение на пикочните си пътища по време на бременност. Повече от половината от тези антенатални пиелокалиални дилатации изчезват спонтанно. Стенозите на пиело-уретералната връзка, везико-уретералния рефлукс и мега-уретерите представляват останалите 50%. Антеропостериарното разширение на таза> 8 mm между 20 и 30 седмици на аменорея или> 10 mm след 30 седмици на аменорея, трябва да доведе, в постнаталния период, до рентгенологична (US, CUM) и сцинтиграфска оценка (в случаите на значителни и/или прогресивна обструктивна патология). Всяко дете ще се възползва от антибиотична профилактика. Консервативният или, напротив, хирургичният подход трябва да бъде решен между нефролози и детски уролози, в зависимост от клиничната и радиологична еволюция.
Въведение
Пиелокаликуларната дилатация (CPD) е най-честата вродена аномалия, открита чрез ултразвук в антенаталния период. Открит при около 1% от всички бременности, той представлява 50% от всички аномалии, открити при плода. 1 Напредъкът в акушерската ехография революционизира управлението на новородени с обструктивна уропатия. Допреди няколко години диагнозата обструктивна малформация на урината се поставяше само след големи усложнения, понякога фатални (уро-сепсис, коремна маса, ранна бъбречна недостатъчност). Благодарение на антенаталната диагноза, практикуващият не само може да изследва и насочи специализираните новородени с тежка и потвърдена CPD, но също така се сблъсква с цяла кохорта новородени с леко разширение на уринарното дърво, включително значението и оставането след раждането противоречива и поради тази причина трудна.
Причини за антенатална пиелокаликуларна дилатация
Причините за антенаталната CPP са описани в Таблица 1. Трябва да се отбележат два аспекта: повече от 50% от CPP, открити през феталния период, изчезват и съответстват на вероятния везико-уретерален рефлукс (VUR) или стеноза на плода. уретерална връзка (SJPU) спонтанно разрешена. Вероятността за изчезване на CPD в постнаталния период е пропорционална на степента на антенатална дилатация. 2 Напротив, постоянството му свидетелства за сериозна урологична малформация. Дилатация, по-голяма от 10 mm на таза при измерване на предно-задната част (AP), е малко вероятно да изчезне и често съответства на характерна обструктивна патология. 3
Клетъчни и молекулярни последици върху развиващия се бъбрек, възпрепятстващ потока на урината
Антенатален период
Изображения в антенаталния период
Бъбреците се виждат от 17-18-та гестационна седмица. Въпреки това, предвид малкия размер на органите, могат да бъдат открити само груби малформации, като бъбречна агенезия или масивна CPP. Най-доброто време за диагностициране на малформативни/обструктивни уропатии е след 30-та гестационна седмица. От този момент нататък чашките и тазът не трябва да се виждат. Степента на антенатална CPP се класифицира според ултразвуковия външен вид на бъбречния паренхим и пиелокалициелната система (система за класификация на Обществото за фетална урология) (Фигура 1). Отчитането на появата на бъбречния паренхим, а не само измерването на AP на таза, е важно, тъй като крайната прогноза на бъбречната функция зависи от него.
Няма единна дефиниция на CPP по време на бременност, но няколко: Blachar et al. по този начин се определя CPD, когато диаметърът на AP на бъбречното легенче е равен или по-голям от 9 mm. 8 Grignon et al. прегледа 34 000 акушерски ултразвука (след двадесет гестационна гестация) и установи, че диаметърът на AP на бъбречното легенче M 10 mm или прогресивната калиектазия са рентгенологични признаци, предсказващи CPP в постнаталния период. 9 На практика запазваме следните точки:
* AP измерване на бъбречното легенче
* AP разширяване на бъбречното легенче между 5 и 10 mm, или класифицирана степен I или II според SFU, се счита за умерено разширение;
* AP дилатация на бъбречното легенче M 10 mm, или класифицирана SFU III или IV, се счита за значителна дилатация.
Антенаталното откриване на CPD позволява:
* скрининг за всички свързани аномалии;
* започване на антибиотична профилактика от раждането;
* бързото започване на уро-рентгенологични изследвания в постнаталния период;
* възможна урологична интервенция вътреутробно.
Антенаталните прогностични фактори на бъбречната недостатъчност в постнаталния период са както следва:
* бъбречна дисплазия, характеризираща се с анормална конституция на бъбречния бластема и намаляване на броя на функционалните нефрони. Обективизиран е чрез бъбречна хиперехогенност, кортико-медуларна дедиференциация и поява на кортикални бъбречни кисти;
* голямо разширение на таза, по-голямо от 20 mm от 30-та гестационна седмица;
* тези признаци на бъбречна дисплазия се откриват по време на масивна дилатация SFU III или IV.
Оценка на бъбречната функция на плода
Оценката на бъбречната функция на плода би имала предимството да позволи на уролога и/или акушер-гинеколога да вземе решение за евентуално прекъсване на бременността или вътреутробна интервенция, в случаи на тежка ХПН с бъбречна прогноза, запазена за раждане, но такава оценка остава изключително трудна в момента. Появата на ултразвук на феталния бъбрек (дебелина на бъбречния паренхим, ехогенност) е свързана с постнаталната бъбречна функция, но тази корелация е неточна, далеч не е достатъчна, за да позволи на лекаря да предскаже бъбречната функция при раждане с точност или да обоснове вътреутробна интервенция.
Биохимичната оценка на феталната урина представлява най-надеждният, макар и несъвършен метод за оценка на качеството на бъбречната функция в утробата (Таблица 2). 10 Този преглед изисква инвазивна процедура и следователно не е без всякакъв риск. Предвид малкото индикации за вътреутробна интервенция за фетални урологични малформации (виж следващата глава и таблица 3), биохимичният анализ на феталната урина се извършва рядко от нашите акушерски екипи.
Фетални интервенции
Понастоящем феталните интервенции за вродена ХПН са изключително редки поради различни причини, които са описани накратко по-долу:
* когато разширението е ясно видимо, бъбречният паренхим често представлява сериозно увреждане; хирургична корекция или байпас на урина вътреутробно не подобрява по никакъв начин дългосрочната бъбречна прогноза;