PharmaOnline - Как да защитим нашите пациенти
НСПВС са най-често предписваните лекарства за лечение на болка и възпаление в световен мащаб. Полето им на индикация не намалява, а се разширява и вече са налични много формулировки. Лекарите, предписващи НСПВС, трябва да са наясно как да контролират нежеланите стомашно-чревни ефекти, за да защитят своите пациенти.
В допълнение към ревматологичните заболявания, НСПВС се използват и в много гинекологични, ортопедични, отоларингологични, травматични, ракови и следоперативни аналгетици, а през последните години полето на индикация се разширява. Ролята на ниските дози ацетилсалицилова киселина (ASA) във вторичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания е често срещана практика от много години, но използването на НСПВС в химиопрофилактиката на някои видове рак, хередодегенеративни заболявания на нервната система или деменции също става все по-често. Въпреки че употребата на НСПВС е широко разпространена във всички възрасти, тя е особено често срещана при пациенти в напреднала възраст. Според някои проучвания 70% от населението на възраст над 65 години приемат някаква форма на НСПВС седмично. Съответно, страничните ефекти в горната част на стомашно-чревния тракт (GI) засягат и възрастни, често мултиморбидни пациенти и са с тежест от лека диспепсия до животозастрашаващи усложнения (кървене, перфорация).
Предразполагащи фактори за гастропатия на НСПВС
Гастропатията на НСПВС е стомашна лезия на лигавицата, която се развива при продължителна или по-кратка употреба на НСПВС, с петехии, лигавични кръвоизливи, повърхностни ерозии, дори множество язви, намален кръвоток, перфорация и усложнения.
По-голямата част от пациентите, приемащи хронични НСПВС, са в напреднала възраст, имат редица съпътстващи заболявания и приемат други лекарства, които повишават риска. Стомашно-чревният риск от НСПВС се увеличава на възраст над 65 години, анамнеза за язвена болест със или без усложнения, използване на множество НСПВС, едновременна употреба на високи дози НСПВС, едновременна употреба на АСК, стероиди, антикоагуланти или SSRI антидепресанти и др., тежест на основното заболяване (ревматоиден артрит), позитивност към Helicobacter pylori, алкохолизъм и тютюнопушене. Пациент с анамнеза за усложнена язва (перфорация, кървене, стеноза) се счита за изложен на висок риск, а пациент с поне един предразполагащ фактор е изложен на висок риск (4).
Патогенеза на гастропатия на НСПВС
Горните странични ефекти на GI от употребата на НСПВС се основават основно на локалните химични ефекти на лекарството и общите ефекти след неговата абсорбция, които също се различават по техния механизъм на действие, клинични характеристики и последици (Таблица 1). По-голямо значение имат общите ефекти, базирани на инхибирането на COX ензима, които се основават на простагландини и липоксин A4 намалява и увеличава серумните нива на левкотриените (LT). Липоксин А4 също е продукт на ензима СОХ, със силно противовъзпалително и гастропротективно действие. LT са възпалителни метаболити на метаболизма на арахидоновата киселина, произведени от ензима липоксигеназа (LOX), които не пренебрегват ролята си при възпалителни артропатии, но също така увреждат стомашната лигавица. Изчерпването на простагландините причинява вазоконстрикция, исхемия, увеличава стомашната подвижност, активиране и адхезия на неутрофилните гранулоцити и скоростта на образуване на реактивни свободни радикали, както и увеличаване на интерстициалните клетки върху епителните клетки и намаляване на секрецията на слуз, което води до секреция на слуз,).
НСПВС гастропатия и клинични симптоми
Връзката между клиничните симптоми и морфологичните отклонения е доста хлабава. 30–50% от приемащите НСПВС имат ендоскопски аномалии, най-често петехии в антралната област, по-рядко субепителни кръвоизливи, ерозии и още по-рядко язви. Повечето от тях имат малко или никакво клинично значение при хронична употреба на НСПВС, някои от които дори могат да изчезнат, вероятно поради способността на стомашната лигавица да се адаптира. 40% от потребителите на НСПВС имат оплаквания от горната част на стомашно-чревния тракт (киселини, болки в корема често през нощта, подуване на корема, оригване, загуба на тегло, гадене, повръщане), което е до голяма степен независимо от ендоскопските аномалии. Също така е важно да се знае, че половината от хоспитализираните за тежка, сложна язва нямат никакви превантивни тревожни симптоми (4). Рискът от образуване на язва е най-висок през първия месец (RR: 5.7), но разбира се в по-малка степен след това, а кумулативният риск е свързан с продължителността на експозицията на НСПВС. Честотата на язви с НСПВС за повече от 3 месеца може да достигне до 30%, но общата честота на нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт е около 30% при по-кратка употреба (6).