PEG сонда Да или не Онлайн портал за професионални болногледачи
Сестрата на медицинската сестра
Подобни статии
Добре подхранени навсякъде
69 Препоръки за хранене в интензивна медицина
Избягвайте недохранване
Когато възрастните хора вече не искат да ядат, те обикновено скоро мислят за поставяне на PEG тръба. Но това решение не е лесно и трябва да се претегля всеки път, с участието на всички. Гласът на доставчика на грижи играе решаваща роля в този балансиращ акт.
Подкрепата за храненето представлява централна категория на сестринската дейност, поради което въпросът за PEG тръбата е един от основните въпроси на етиката на кърменето. Дори ако решението за използването му е взето от лекаря и интервенцията се възприема като медицинска, PEG тръбата остава от огромно значение, особено за грижи. Тук си струва да разгледаме отблизо и да попитаме как трябва да се оцени инсталирането на PEG тръба, особено от гледна точка на грижата.
Съответства ли системата PEG на етиката на грижата?
Грижите са особено ангажирани с рационалността на грижите (Maio 2015). Това означава, че от конкретна гледна точка, инсталирането на PEG тръба може да се съобрази с този постулат само ако тръбата насърчава благосъстоянието на пациента, избягва усложнения или влошаване, но преди всичко подобрява качеството му на живот или укрепва неговата автономност.
Всички тези възможни положителни ефекти на PEG тръбата трябва да бъдат балансирани с ограниченията, които тръбата неизбежно налага. От една страна, това се отнася до ограничения в начина на живот и степента на свобода, например чрез необходими ограничения. От друга страна, става въпрос и за ограничения, които са свързани с изображението на собственото ви тяло и собственото ви възприятие. Трябва също така да се има предвид, че при хранене със сонда се задържа определено физическо преживяване, а именно опитът от физическото удоволствие от приема на храна или течности - ако храненето в сонда погрешно се разглежда като алтернатива на раздаването на храна на ръка.
Очакваната полза обикновено не може да бъде доказана
С оглед на факта, че всяка година в Германия се поставят около 140 000 тръби с ПЕГ (Wirth et al. 2007), този въпрос е особено важен. След въвеждането на PEG тръбата като нов метод в началото на 80-те години на миналия век настъпи почти еуфория. Смяташе се, че оттук нататък много проблеми, особено в гериатрията, могат да бъдат решени с помощта на PEG тръба, като аспирационна пневмония, недохранване, прогресивна загуба на тегло, кахексия. Само емпирични анализи разкриха, че PEG тръбата е полезна само в много специфични случаи и че в повечето случаи тя не може да осигури очакваната полза.
Показано е, че пациентите с амиотрофична латерална склероза са сред тези, които се възползват от сондата (Wedler 2004). Хората с деменция, от друга страна - и точно тези хора се снабдяват с PEG тръби почти навсякъде - изглежда не се възползват много от тръбата. В големи проучвания върху пациенти с деменция не може да бъде доказано нито благоприятно влияние върху времето на оцеляване, нито намаляване на аспирационната пневмония, нито подобряване на хранителния статус при хранене със сонда (Finucane et al. 1999, Gillick 2000, Murphy/Lipmann 2003).
Някои автори предупреждават срещу тълкуването на споменатите изследвания твърде едностранчиво. За тази цел те не са били извършени по двойно сляп начин и тяхната информативна стойност би трябвало да бъде релативизирана (напр. Kolb 2001). Например възниква въпросът дали пациентите, които и без това са в по-лошо състояние, получават сонди. Ако няма разлика в продължителността на живота между пациенти без сонда и пациенти със сонда, това не е доказателство, че пациентите със сонда не са се възползвали по отношение на цифрите през целия живот. В крайна сметка не знаем колко дълго биха живели, ако не бяха получили сонда.
Това, което е сигурно, е, че храненето в сонда - за да бъде разумно и полезно - трябва да се извършва на ранен етап, а не само когато има изразено недохранване. В такъв последен етап е доказано, че сондата вече не може да доведе до подобрение. Ако се използва навреме, обаче, има смисъл (Rappold/Kratochvila 2004).
От това става ясно, че е твърде прибързано и твърде опростено да се твърди, че сондите в никакъв случай нямат удължаващ живота ефект. Synofzik го обобщава добре, когато пише: „Липсата на доказателства за полза не означава доказателства за липса на полза.“ И заключава: „Не може да се заключи, че диетата с ПЕГ няма такава при пациенти с напреднала деменция Носи ползи "(Synofzik 2007).
Което означава: Не можем да разчитаме само на статистически данни, ако искаме да изясним въпроса какво прави сондата полезна. Тъй като на въпроса дали да поставите епруветка на този конкретен пациент не може да се отговори само с цифри. Пациентът, за когото трябва да се вземе добро решение, не може да бъде намерен на фигурите като индивидуално лице. Проучванията могат да доведат само до статистически данни, които никога не могат да предвидят индивидуалното решение.
Точно тук влиза в игра етиката в сестринските грижи. Защото е важно, разбира се, да знаете тези изследвания. Само чрез тези проучвания беше възможно да се освободите от предразсъдъците и от предположенията, представени като знание. За конкретния пациент обаче са ви необходими повече от статистически познания. Необходимостта от такива неформализируеми знания може да се научи от саморазбирането на сестринските грижи, описано по-горе. И можем да научим много от медицинските сестри по този въпрос.
Диетата е събитие във връзката
От кърменето можем да научим, че храната засяга целия човек. Апетитът не възниква автоматично, апетитът е обвързан със ситуации, с фактори от житейския свят, с чувства като познаване, сигурност и приемане. Не е по-различно при здравите хора.
Медицинският персонал знае това много добре, защото изпитва това всеки ден. Пациентът не яде автоматично, но яде, когато всичко останало е правилно. И това „иначе" не е само стаята, хората около вас, представянето на храната. Това „друго" е преди всичко болногледача. Зависи изцяло от нагласите на болногледача дали пациентът яде или не. Има много Изследвания, които показват, че е от решаващо значение кой болногледач помага на пациента при хранене (Schreier/Bartholomeyczik 2004).
Очевидно нищо не е по-важно за храненето от атмосферата и отношенията. Също така и особено храната е израз и резултат от връзката. Но това просто е забравено в съвременната медицина. Тук пациентите все още твърде често се възприемат като обекти, за които трябва да бъде изпълнено изискването за калории. Това просто е грешен подход към хората, независимо дали са болни, стари или много здрави.
Това е грижа, която изпитва тази връзка всеки ден. Тя също трябва да се позовава на това наново, защото хранителният проблем на болни или възрастни хора не може да бъде решен без грижи.
Разберете защо пациентът отказва диетата
Сестрите са тези, които взаимодействат и влизат в контакт с пациента - а не просто го обективизират и измерват. Точно поради тази причина само грижите могат да знаят какво и колко яде пациентът и най-вече защо не яде или не пие. „Защо“ е най-важното.
Със сигурност може да се каже, че болестта носи със себе си, че имате по-малък апетит и че старостта и наближаващият умиращ процес подкопават точно тази нужда от храна. Това го знаем от проучвания. Но не можем просто да класифицираме всеки тежко болен човек като човек без апетит. Всичко зависи от.
Грижата може да даде пълна представа за това от какво се състои отвращението към храната. По-специално тя може да прецени дали нехраняването може да има причини, различни от очакваните, причини, които евентуално могат да бъдат отстранени чрез други предпазни мерки. Само медицинският персонал може да разбере дали обитателят или пациентът не яде, защото например не харесва сервираното, защото би искал месото да се реже по-малко, защото никога не го питат какво би искал, защото не иска да яде по пижама защото не иска да яде с определени други хора и т.н.
Това става ясно, че що се отнася до храненето, винаги става въпрос за разбиране на пациента като цяло. Само тази херменевтична способност на сестринския персонал в крайна сметка може да направи разликата. Само тази способност може да даде отговор на въпроса дали пациентът не иска да яде или не може да яде.
Разбира се, ще забележите проблем с дъвченето или преглъщането дори без интензивно излагане и ще можете да го облекчите чрез други мерки. Разграничаването, дали отхвърлянето на храна е израз на обезсърчение или израз на по-ниска вътрешна нужда, няма да бъде възможно без херменевтичен подход. Тук по-специално сестринството може да бъде новаторско благодарение на непосредствената близост до пациента. Само тя изпитва пациента в ситуации, които задълбочават опознаването на пациента, ако изобщо дори не го правят възможно.
От момента, в който медицинският персонал е изцяло ангажиран с отделния пациент, той ще може да разпознае момента, в който отказът от храна вече не е нещо, което може да бъде преодоляно, а автентичен израз на основно чувство, Които в определен момент не само трябва да приемете, но и да приемете и утвърдите. Това може да бъде усещането за засищане, чувството, че сте оставени в мир, за да бъде позволено да умрете в мир.
Изкуството да преценявате сестринството е задължително
Възрастните и тежко болните хора имат определено право да бъдат оставени сами. Тук е изкуството на кърменето, да разберем кога е дошъл този момент. Само грижите имат сензориума и близостта, за да усетите това. Тук медицината трябва да даде своя глас на кърменето, защото този глас е по-важен от изчисляването на калориите или изчисляването на индекса на телесна маса.
Въпросът кога трябва да се постави PEG епруветка на пациент или обитател показва шанса за сестринска етика. Точно по такъв въпрос можем да идентифицираме нещата чрез специфичния подход на сестринската етика, който да остане затворен за предимно медицинско-медицинска перспектива.
Класическият доктор-ориентиран подход към субекта е прибягване до статистически данни, до въпроси дали има статистически доказателства, че ПЕГ тръбата удължава продължителността на живота, намалява риска от аспирационна пневмония или има положителен ефект върху индекса на телесна маса.
Тези числа са много важни, защото само числата биха могли да се отърват от отдавна съществуващи предразсъдъци. Те могат да бъдат от полза, като попречат на обикновените предположения да се използват като знание. И все пак, освен цифрите, все още има големи предизвикателства, които могат да бъдат разрешени само чрез етична грижа и релационна медицина.
PEG тръба - споделено решение
Важно е да разберете по-добре ситуацията, в която се намират пациентите и техните роднини. Роднините живеят в ситуация на емоционален стрес, защото искат да направят всичко за членовете на семейството си, нуждаещи се от грижи, и въпреки това не знаят какво точно е най-доброто за тях. Казвайки просто, че храненето със сонда няма никаква статистическа полза, професионалистите всъщност не разрешават конфликта на роднините. В много случаи дори го изострят, защото роднините често имат затруднения с идеята, че пациентите или жителите не получават никаква храна. Те възприемат това отказване от хранене като задържане.
На този фон етиката на храненето на първо място би означавала установяване на етика на грижите. Всъщност една преданост към самия пациент, чрез която се демонстрира, че неизползването на сонда не означава отказ от пациента. Напротив. За съжаление, когато се постави сонда, усилията за продължаване на храненето често се пренебрегват.
Ето защо е важно да не мислите по отношение на алтернативи: или сонда или хранене, а допълване. Това означава, че преминаването на храна винаги е препоръчително и необходимо, независимо дали е поставена тръба или не. Но грижата означава също така, че се обръщате към близките си, за да ги вземете със себе си по този път, покрит с чувство за вина, съмнения и двусмислия. От съществено значение е да влезете във връзка с роднините, за да не ги просветите просто и да им дадете някаква статистическа фактическа информация, а да ги приемете сериозно в техните чувства на амбивалентност. Ако се осигури тази форма на грижа, най-вероятно ще можете да избегнете роднини, гласуващи за поставянето на епруветка от съвестта.
На въпроса дали трябва да се постави PEG тръба не може да се отговори просто като се позовава на проучвания. Тя трябва да се претегля всеки път за всеки отделен случай и с участието на всички. Грижата играе решаваща роля в това съображение. Само те имат шанса да опознаят пациента или обитателя по начин, който им позволява да получат изчерпателна картина на конкретната ситуация.
В насоките за ентерално хранене на Германското дружество за хранителна медицина (DGEM) и Германското дружество за гериатрия (DGG) изрично се подчертава, че решението за поставяне на тръба е съвместно изискване както за лекарите, така и за медицинските сестри (Volkert et al. 2004). Наистина трябва да приемете това сериозно, защото кърменето има привилегирован достъп до пациента и най-вече, защото в крайна сметка от сестрата зависи дали наистина правите справедливост спрямо пациента.
Защото трябва да е грижата, която трябва да повиши осведомеността, че храненето не може да бъде заменено с хранене в сонда. Храненето винаги трябва да означава и възможност на пациента чрез орална стимулация сам да яде храна, въпреки тръбата. Тъй като този прием на храна не се случва автоматично при дементирани, приковани към леглото, тежко болни хора. Това може да възникне само когато има някой друг, който прави своя бизнес да поддържа този централен аспект на качеството на живот жив. Това не е възможно чрез измерим прием на калории, а само чрез грижи, време, креативност и радостта от стимулацията.
Finucane, T.E., et al. Коледа C.: Хранене с тръба при пациенти с напреднала деменция. Преглед на доказателствата. JAMA 1999; 282: 1365-1370
Gillick, M. R.: Преосмисляне на ролята на хранене със сонда при пациенти с напреднала деменция. New England Journal of Medicine 2000; 342: 206-210
Колб, Г.: Правни и етични аспекти на храненето с тръби на възрастни пациенти с напреднала деменция. Европейско списание за гериатрия 2001; 3, 1: 7-12
Майо, Джовани: Разберете болния. За лекарство за привързаност. Фрайбург: Хердер, 2015
Murphy, L., Lipmann T.: Перкутанната ендоскопска гастростомия не удължава преживяемостта при пациенти с деменция. Архив на Международната медицина 2003; 163: 1351-1353
Rappold, Eduard, et al. Харалд Г. Краточвила: Аспекти на изкуственото хранене при пациенти с деменция в гериатрията. Етика в медицината 2004; 16: 253-264
Schreier, Maria Magdalena, Bartholomeyczik, Sabine: Недохранване сред възрастни хора и хора, нуждаещи се от грижи. Хановер: Schlütersche Verlagsgesellschaft, 2004
Synofzik, Matthis: Храненето с ПЕГ при напреднала деменция: етичен анализ, основан на доказателства. Невролог 2007; 78: 418-428
Volkert, D. u. R. Lenzen-Grossimlinghaus, U. Krys et al.: Насоки за ентерално хранене на DGEM и DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004; 29: 198-225
Ведлер, Ханс Лудвиг: Използване и граници на хранене в сонда в края на живота. Етика в медицината 2004; 16: 211-216