Парадоксът на затлъстяването - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Затлъстяването е установен рисков фактор за сърдечно-съдова (CV) смъртност в наблюдателни проучвания в обща популация. Въпреки това, в кохортните проучвания на пациенти над 65-годишна възраст се наблюдава неочаквано намаляване на смъртността при пациенти със затлъстяване в сравнение с пациенти с нормално тегло. Този "парадокс на затлъстяването" се наблюдава по-специално при проучвания при пациенти в напреднала възраст със сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест или хронично заболяване. Целта на тази статия е да обясни този кардиопротективен ефект на затлъстяването.
Затлъстяването увеличава смъртността
Затлъстяването е рисков фактор за смъртността, добре демонстрирано в европейско проучване с 359 000 участници, последвано в продължение на девет години. Минималният риск от смъртност (всички причини) е наблюдаван при индекс на телесна маса (ИТМ) от 25 за мъжете и 24 за жените. Смъртността като функция на ИТМ следва J-крива, като смъртността се увеличава, когато ИТМ падне под 20 и когато се повиши над 30. 1 Проспективно проучване на над един милион възрастни в САЩ, последвано в продължение на четиринадесет години, също показва увеличаване на смъртните случаи (от всички причини) пропорционално на нарастването на стойностите на ИТМ, особено при белите. 2 Това беше потвърдено от мета-анализ на деветнадесет проучвания, включващи 1,46 милиона индивида, последвани в продължение на десет години. 3
Друг метаанализ на 97 проучвания, включващи 2,8 милиона души, показва увеличение на смъртността при затлъстяване в стадии 2 и 3 с ИТМ> 35 в сравнение с лица с ИТМ между 18 и 25, но не и при тези с ИТМ между 30 и 35. Наблюдава се дори намаляване на смъртността при тези с наднормено тегло (ИТМ между 25 и 30). 4 Това неочаквано намаление е парадоксът на затлъстяването.
Метаболитно увреждащите сърдечно-съдови ефекти на затлъстяването
Увеличението на смъртността от CV, свързано със затлъстяването, по-специално коремното (или висцералното) затлъстяване, може да се обясни с високото разпространение при затлъстели хора с хипертония, хиперхолестеролемия и инсулинова резистентност, които са част от метаболитния синдром. 5-7 Повишената инсулинова резистентност се свързва, от една страна, с адипокини, произведени от мастна тъкан (резистин) или от мускули (fetuinA), от друга страна с възпалителни фактори като CRP и l Интерлевкин 6. Инсулиновата резистентност също се характеризира с повишена липолиза. Това води до излишък на свободни мастни киселини (FFA), особено при затлъстели и диабетици тип II, който се натрупва в кардиомиоцитите. Това води до апоптоза, която може да насърчи появата на сърдечна недостатъчност (СН).
Други адипокини, като оментин и адипонектин (който се синтезира от подкожната мастна тъкан), имат обратна връзка с инсулиновата резистентност. 7 Техните проценти са намалени при затлъстели хора. Що се отнася до повишаването на нивата на инсулин, изглежда намалява натриурията, вероятно поради нейния хипокалиемичен ефект, който насърчава високото кръвно налягане. 8 Ефектът на последния върху риска от сърдечна недостатъчност, ПМ и инсулт е добре известен. 9
Друго явление от биохимичен характер е липотоксичността. Обикновено сърцето, което има голяма окислителна способност, използва GLA като основен енергиен източник, но го замества с глюкоза в случай на камерна дисфункция. 10
Хемодинамични последици от затлъстяването
Затлъстяването предизвиква увеличаване на общия кръвен обем и сърдечния дебит, което се дължи отчасти на повишеното метаболитно търсене поради наднорменото тегло. Повишеното налягане на пълнене на вентрикулите измества кривата на Starling вляво, което води до разширяване на камерата на камерата. Това увеличава напрежението в стената на миокарда и с течение на времето предизвиква ексцентричен тип камерна хипертрофия. Последното често се свързва с диастолична СН. 9
Благоприятни ефекти от намаляването на теглото върху миокарда
При болестно затлъстели хора загубата на тегло, предизвикана от бариатрична хирургия, е придружена от намаляване на смъртността от CV, особено от инфаркти. 11 Беше възможно да се обективира, три години и половина след операцията на стомашния байпас, намаляване на камерната хипертрофия и дилатация, в дебелината на вентрикуларната преграда и на задната стена, но не и във фракцията на изтласкване. 12 Намаляват се рисковите фактори за CV, като триглицериди, глюкоза, инсулинова резистентност и високо кръвно налягане, но не и холестерол. 13 В допълнение, ние измерихме след операцията намаляване на грелина, който има орексигенно действие, и лептина, но увеличение на адипонектина и неочаквано в BNP (мозъчен натриуретичен пептид), който по неясни причини е понижен при затлъстяване. 14 И накрая, отбележете благоприятен ефект върху профилактиката и лечението на диабета. 13