Пациентски запис, Инфекциозни заболявания при деца
Документи
Картотека за инфекциозни болести при деца, VI година
Име и фамилия: Възраст: 16.06.199617г. Пол: Жена Домицил: sl Ciocana с. Тохатин Дата на допускане: 17.09.2013 г. час 9ч 50мин. Остра салмонелоза (Salmonella Enteritis) гастроетеритна форма, токсично-инфекциозна енцефалопатия. Анемия гр.I. Амбулаторна диагноза: Остра салмонелоза (Salmonella Enteritis) гастроетеритна форма, токсично-инфекциозна енцефалопатия. Анемия гр. I.
Такси за прием Обща слабост замаяност, загуба на апетит, умора, повръщане 4, силна коремна болка, главоболие, тежки изпражнения 10 пъти, висока температура 38,5.
2а. Обвинения на пациента в деня на излекуването Пакинета обвинява обща слабост, замаяност, астения, главоболие, течни изпражнения 6 пъти, коремна болка.
Историята на текущото заболяване Той се разболя на 16.09.13, когато започна да повръща 4 пъти коремни болки, течни изпражнения 6 пъти. Тук са били прилагани Noshpa и Cinnarizine. На 17.09 повръщането продължава. Изискано е АМУ, което транспортира пациента в болница за инфекциозни болести за деца.
4. Епидемиологична история Детето организира Професионално училище NR8 gr 233, последния ден, което посещава на 0909.13. Ядеше печено месо, пайове, кисело мляко краве сирене.
История на живота IV дете, от IV бременност, родено на възраст 40 седмици, с тегло 3500g. Кърмеше го 8 месеца. Растеше и се развиваше добре. Ваксинация по график.
Алергологична история Алергии към лекарства, храни не са налице.
Даване на умения Не пушете, не употребявайте наркотици или други токсични вещества.
Дихателна система Обвинения: Не присъства Инспекции: Свободно носно дишане. Липсват назални екскреции. Непроменен глас. Формата на гръдно-нормостеничната кутия, над- и инфра-ключикуларните ямки са на едно и също ниво. Симетрично гръдно-коремно дишане, ритмично с честота -21 в минута Палпация: Еластичност в гърдите, липсват болкови усещания. Гласовият страх леко намалява и при двата хемиторакса Percuia: а) сравнителен: Тимпаничен звук, отпред, странично и задно лице. Аускултация: Шумът на пикочния мехур се определя в цялата белодробна област. Патологичните респираторни шумове не се аускултират, хрущят, плеврални триения.
Сърдечно-съдова система Обвинения: Нямам палпация: Апекс шок, разположен в междуребрието 5, в лявата средно-ключична линия, с ширина около 1 cm; амплитуда, сила, издръжливост-средна.Сърдечно око, систоличен, диастоличен и перикарден тремор не палпират.
Перкусия: границите на относителната тъпота на сърдечната норма Аускултация: Сърдечните тонове са ритмични, ясни. FCC 75 оборота в минута. TA- 110/80mmHg Изследване на кръвоносни съдове: При палпиране на радиалните, бедрените, подколенните, тибиалните, лакътните артерии се определя пулсът, стените са еластични. Пулсът в радиалните артерии е идентичен, ритмичен, обилен, твърд с честота 87 удара в минута. Липсват двойни шумове Traube, двойно вдишване на Дурозиез-Виноградов, удвоени шумове по бедрените артерии. Перикардно триене, плевро-перикардно триене и сърдечно-белодробен шум не се откриват.
Обвинения: загуба на апетит, повръщане 4, тежка, коремна болка, тежки изпражнения 10 пъти.
Оглед: Лигавица на устата розово чисто розово. Езикът е влажен сабурален.Формата на корема е еластична, симетрична, участвам в дишането. Липсват колатерална венозна циркулация и хернии.Перисталтиката не се вижда. Палпация: а) повърхностно: напрежение на коремните ръбове, болезнени участъци, наличие на инфилтрати, тумори, разминаване на десните мускули на корема, подчертаване на симптоми на перитонеално дразнене (симптом на Sciotchin-Bliumberg) - не се открива. б) дълбоко: Сигмоидното дебело черво - не палпира Проверката - не палпира Терминалният сегмент на илеума - не палпира Приложението - не палпира Възходящо-еластичната колона, около 1 см., неподвижна. Спускащата се еластична колона, около 1 см., неподвижна. - не палпира. Изкривяване на стомаха - не палпира. Pylorus - не палпира. Умерена палпаторна болка в областта на десния хипохондриум и в основата на корема. Перкусии: Потопеният звук се оценява в страничните части. Течността в перитонеалната кухина не се определя.
Далак: в левия хипохондриум не се оценява известността. Перкусии: размер = 9х7 см. Не е осезаемо.
Черен дроб и жлъчен мехур: Проверка: Не се забелязва, липсва пулсация в десния хипохондриум. Перкусия на черния дроб: Горна граница На дясната парастернална линия - на горния ръб, на 7-мо ребро На дясната медиоклавикуларна линия - на 7-мо ребро На предната аксиларна линия - на 8-мо ребро Долен крак: на предната аксиларна линия - на Xpe реброто дясна медиоклавикуларна линия - на долния ръб на дясната ребрена дъга. на дясната парастернална линия - на долния ръб на мечовидния процес. размери: на дясната предна аксиларна линия - 10 см. на дясната медиоклавикуларна линия - 8 см. на дясната парастернална линия - 6 см. Палпация по метода на Образов-Стражеско: гладък, кръгъл ръб на черния дроб, гладка консистенция. Симптом на плаващ лед, Образов и кривина, Греков-Ортнер, Мерфи-отрицателен.Аускултация: Перитонеално триене не се чува.
Панкреас: не палпира, в точката Dejarden, Sotar, отрицателният симптом Medio-Rodson. Обвинения в пикочната система: Липсват оток и болка. Безплатно уриниране. Проверка: Липсват едематозни фации и хиперемия на кожата в лумбалната област. Палпация: Бъбреците не се палпират. При перкусията на пикочния мехур се определя тъп звук Аускултация: Над бъбреците дъхът (което говори за стесняване на бъбречните артерии) не се аускултира.
Ендокринна система Обвинения: Пациентът не се оплаква от жажда, полиурия, полидипсия, сърбеж, изпотяване, конвулсии, раздразнителност, сънливост, отслабване на паметта Проверка: Разпределението на подкожната целулоидна тъкан е еднакво. Инспекция на щитовидната жлеза При инспекцията не се определят деформации на щитовидната жлеза, преглъщането е свободно. Палпация Палпаторната щитовидна жлеза не се определя.
Невро-психическо състояние и сетивни органи