Пациент с постоянен, леко повишен GPT - онлайн CFD

Резюме: Млад мъж първоначално се представя с неспецифични неврологични симптоми и леко повишен глутамат пируват трансаминаза GPT (ALT). Диагностицира се множествена склероза и накрая се изяснява причината за повишените стойности на черния дроб. Тази статия, която описва съвпадението на две заболявания, има за цел да ви даде възможност да прегледате собствените си концепции и да актуализирате клиничните знания. Следователно той е насочен особено към колегите преди специалист по обща медицина.

леко

заден план

32-годишен мъж от немски произход се представи на практика за първи път със зрителни нарушения (двойно виждане) и световъртеж, които съществуват в продължение на три седмици. Той е неженен, по професия лесовъд и не съобщава за съответните предишни заболявания. Анамнезата за наркотици, алкохол или лекарства е напълно празна. Физическите и психопатологичните находки са нормални. Лабораторията показва положителен IgG за борелия (IgM отрицателен) и GPT (ALT) от 112 U/l (нормална стойност до 30 U/l). Останалата част от лабораторията е незабележима. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на главата показва: „[. ] единични хиперинтензивности [. ], съвместим с енцефалит ".

Диагнозата множествена склероза (МС) се поставя в неврологична клиника и се провежда кортизонова шокова терапия. Поради възможната диференциална диагноза на инфекциозен енцефалит, лечението се провежда и с цефтриаксон (Rocephin®, генерици).

Пациентът се представя за първи път девет месеца по-късно. След втори пристъп на МС терапията с интерферон трябваше да бъде прекратена поради повишаване на чернодробните стойности. Сега те трябва да бъдат проверени.

Когато го разгледахме заедно, забелязахме, че дори преди терапията с интерферон, GPT е леко увеличен до 112 U/l. Поради важността му за режима на лечение, започва по-подробна поетапна диагноза, за да се изясни увеличаването на чернодробните стойности.

Констатации

ИТМ 23; RR 120/83 mmHg, ултразвукът на корема и черния дроб е нормален, лаборатория виж Таблица 1.

питам

  • 1. Какъв модел на увреждане са стойностите на черния дроб?
  • 2. Кои диференциални диагнози смятате, като вземете предвид модела на увреждане, периода, ехографските находки и останалите лабораторни стойности?
  • 3. Каква е най-вероятната причина при този пациент?
  • 4. Как бихте потвърдили предполагаемата диагноза?
  • 5. Какъв е основният патомеханизъм на предполагаемото заболяване?
  • 6. Какви усложнения могат да се очакват, ако не се лекуват?
  • 7. Коя терапевтична опция предлагате на пациента и към коя целева стойност се стремите?
  • 8. Препоръчайте чернодробна биопсия?
  • 9. Какви хранителни препоръки можете да дадете като семеен лекар?

метод

За да отговори на въпроси 1–3, PubMed проведе търсене на свободен текст за преглед на статии с английски ключови думи elevation, чернодробни ензими, персистиращ, асимптоматичен.

За да може да се отговори на въпросите 4–9 по-горе, в PubMed беше извършено търсене и с помощта на търсене в свободен текст. На немски и английски бяха търсени следните термини: хемохроматоза, насоки, хепцидин, диагностика, лечение, генетика, диета, флеботомия, разпространение.

Фокусът беше върху насоките и систематичните прегледи.

отговор

1. Какъв модел на увреждане са стойностите на черния дроб?

Кратък отговор: Хепатоцелуларен модел на увреждане

Дълъг отговор: С увеличаване на параметрите GPT, GOT,? -GT и алкална фосфатаза, поотделно или в различни комбинации, се определят три модела на увреждане:

  • Хепатоцелуларен модел на увреждане: Увеличение на GPT със или без увеличение на GOT; Примери: хроничен хепатит С, автоимунен хепатит, алкохол, наркотици
  • Модел на увреждане на жлъчните (холестатични): Увеличаване на алкалната фосфатаза с повишаване на? -GT; Примери: първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, лекарства
  • Смесен модел на повреди: Увеличение както на GPT (със или без GOT), така и на алкална фосфатаза и? -GT; Примери: тумори, жлъчна обструкция, масивна злоупотреба с алкохол, лекарства

Изолирано увеличение на GOT без увеличение на GPT или увеличаване на алкална фосфатаза без увеличаване на? -GT говори срещу чернодробна генеза.

2. Кои диференциални диагнози смятате, като вземете предвид модела на увреждане, периода от време, ехографските находки и останалите лабораторни стойности?

Кратък отговор:

  • а. Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD)
  • б. алкохол
  • ° С. Наркотици или лекарства
  • д. Хроничен хепатит С
  • д. Автоимунен хепатит
  • е. Наследствена хемохроматоза
  • G. Екстрахепатални причини: заболяване на щитовидната жлеза, спру, болест на Уилсън, дефицит на алфа1-антитрипсин

Дълъг отговор [1, 13]: Нашият пациент има модел на хепатоцелуларно увреждане с асимптоматично, трайно леко увеличение на GPT (дефинирано като увеличение до пет пъти над нормалната стойност) [1]. Това съзвездие трябва да се разглежда като отделна единица. Той трябва да бъде ясно разграничен от съзвездията при симптоматични пациенти или при остро повишени стойности на черния дроб. Тъй като ехографските находки на черния дроб са нормални, могат да се вземат предвид следните диференциални диагнози:

3. Каква е най-вероятната причина при този пациент?

Моделът на хепатоцелуларно увреждане, повишеният феритин, повишеното насищане с трансферин и повишената MCV говорят в този случай за първично претоварване с желязо. Произходът, липсата на микроцитна анемия и историята на изключените трансфузии говорят срещу вторична причина за претоварване с желязо като ß-таласемия, която е най-често срещана в средиземноморския регион [3, 16]. Остро или хронично възпаление (липса на повишаване на CRP), което също може да е причина за повишен феритин, би предполагало нормално или ниско насищане на трансферин (вж. По-долу) [2–4].

4. Как бихте потвърдили предполагаемата диагноза?

Кратък отговор: Генетично тестване за мутация C285Y и H63D.

Дълъг отговор: Хомозиготна мутация C282Y е налице при 80–85% от пациентите с клинично претоварване с желязо. При 5,3% тип съединение, т.е. хетерозиготна мутация за C282Y и едновременна хетерозиготна мутация за H63D [2]. Останалите са разделени между редки форми на HH и случаи на вторично претоварване с желязо. Само двете мутации C285Y и H63D се тестват рутинно в лабораторията. Не забравяйте писменото съгласие на пациента!

Мутацията C282Y има най-голямо разпространение в Северна Европа, където също се подозира нейният произход. 1,9% в южна Италия до 12,8% в Ирландия; Германия: 3,9–4,4%. Около пет от 1000 северноевропейци са хомозиготни носители на мутацията [2, 6].

5. Какъв е основният патомеханизъм на предполагаемото заболяване?

Кратък отговор: Намаленото производство на хепцидин в черния дроб причинява претоварване с желязо в организма.

Дълъг отговор: Дефектът на HFE протеина в чернодробната клетъчна стена предотвратява образуването на хепцидин. Хепцидин обикновено инхибира освобождаването на желязо от ентероцитите и макрофагите на RES. Сега тези клетки без инхибиция освобождават желязото, съхранявано там при пациенти с HH. Ентероцитите могат да абсорбират повече желязо от чревния лумен. Тялото се претоварва с желязо в дългосрочен план. Оксидативният стрес вероятно води до увреждане на клетките поради повишено желязо, което не е свързано с трансферин [2].

Образуването на хепцидин също се намалява при анемия, хипоксия, злоупотреба с алкохол и някои чернодробни заболявания. В случай на възпаления и инфекции обаче се увеличава [4, 5].

6. Какви усложнения могат да се очакват, ако не се лекуват?

Кратък отговор: Чернодробна цироза, кардиомиопатия, ендокринни нарушения, артропатии, кожни промени.

Дълъг отговор: Усложненията на клинично проявената наследствена хемохроматоза са:

7. Коя терапевтична опция предлагате на пациента и към коя целева стойност се стремите?

Кратък отговор: Терапия за кръвопускане; Целева стойност феритин 50-100 mcg/l.

Дълъг отговор: Нормалното съдържание на желязо в организма е около 4-5 g. В случай на наследствена хемохроматоза, това може да се увеличи до 80 g, ако не се лекува. Терапията за кръвопускане е стандартна. Тук около 250 mg желязо се изтеглят от тялото веднъж или два пъти седмично на кръвопускане (500 ml кръв). Трябва да се избягва анемия (Hb 12,6 mg/dl), тъй като това, както е обяснено по-горе, намалява производството на хепцидин и увеличава абсорбцията на желязо от червата или освобождаването от макрофагите на RES.

Първоначално като целева стойност се препоръчва феритин под 50 mcg/l. Съгласно това, феритинът трябва да се поддържа между 50 и 100 mcg/l чрез няколко кръвопускания годишно [2,3].

Оралната хелатотерапия се използва само при вторично претоварване с желязо. С аферезата на еритроцитите честотата на кръвопускането може да бъде значително намалена (подобно на полицитемия). Тази терапия обаче все още не е установена.

8. Препоръчайте чернодробна биопсия?

Кратък отговор: Не.

Дълъг отговор: Само при стойности на феритин над 1000 mcg/l, независимо от продължителността на заболяването, рискът от фиброза се увеличава значително и се препоръчва чернодробна биопсия [9].

9. Какви хранителни препоръки можете да дадете като семеен лекар?

Кратък отговор: Умерен алкохол.

Дълъг отговор: Всяко допълнително вредно за черния дроб вещество увеличава риска от развитие на чернодробна фиброза с HH. Това важи особено за алкохола. Въпреки това, алкохолът вероятно има и пряк инхибиторен ефект върху хепцидина и следователно е контрапродуктивен. Мъжете с висок дял на нецитрусови плодове в диетата си имат 20% по-нисък феритин в проучванията. Това нямаше ефект върху жените. Цитрусовите плодове, соковете и витамин С. нямат съответно влияние. Ако смятате, че приблизително 250 mg желязо могат да бъдат отстранени от тялото с еднократно пускане на кръв (500 ml), ограничаването на желязото чрез диета (месо, риба, зърно и др. ) поради ниския потенциал за спестяване от 1-2 mg на ден няма много смисъл [2, 11].

разбира се

Пациентът всъщност е хомозиготен за мутацията C285Y, поради което е започнала терапия с флеботомия. Поради ваканционни почивки и рецидиви на МС с паузи в кръвопускането, целевият феритин 50–100 mcg/l е достигнат едва след почти две години.

В нашата практика с понастоящем четирима пациенти с НХ е по-типичен период. През това време бяха извършени общо 40 кръвопускания на интервали от една до четири седмици. Във всеки случай 450-500 ml кръв бяха изтеглени чрез вакуумни бутилки. Това съответства на общо 18–20 литра и приблизително 10 g желязо (фиг. 1). Препоръките относно това кога и колко често трябва да се определят хемоглобинът или феритинът по време на терапията с кръвопускане варират значително. Тъй като ние извършваме кръвопускане най-много веднъж седмично поради съобразяване с пациента, проверка веднъж на всеки 2000 ml кръв се оказа напълно достатъчна за нас. След като бъде достигната целевата стойност, ние проверяваме феритина, наситеността на трансферина и CRP след около три месеца. Последното, за да се изключат неправилно високи стойности на феритин.

Дали има връзка между множествената склероза и наследствената хемохроматоза е изследвано отново и отново, но все още не е доказано в проучвания [12].

дискусия

Изясняването на постоянните, леко повишени стойности на черния дроб при асимптоматични пациенти в практиката на общопрактикуващия лекар е чест и сложен проблем. Първо трябва да се отговори на два въпроса: Наистина ли патологичните стойности имат чернодробен произход и ако да, какъв модел на увреждане е налице?

В зависимост от възрастта, пола, рисковия профил и модела на увреждане има около 10-15 заболявания, които трябва да бъдат изключени. Важно е да се подчертае, че това са асимптоматични пациенти. Докато прегледите, открити в това отношение, показват голямо съгласие по отношение на възможните причини (виж списъка с диференциални диагнози от a до g), не е постигнат широк консенсус относно последователността на лабораторните тестове. Наследствената хемохроматоза е причина за младия пациент. Повишеният феритин и повишеното насищане с трансферин бяха новаторски.

Наследствената хемохроматоза е важна диференциална диагноза.Генните мутации, на които се основава, имат голямо разпространение в Северна Европа. Проникването на болестта е относително ниско.

Стандартната терапия все още е кръвопускаща терапия. Това е сложно, но се понася добре. Съвсем наскоро хепцидинът е идентифициран като ключов протеин в сложния метаболизъм на желязото.

Получено е писменото съгласие на пациента.

Конфликт на интереси: няма посочени.

Кметът Panzer Strasse 24

1. О, R, Hustead TR. Причини и оценка на леко повишени нива на чернодробните трансаминази. Am Fam Physician 2011; 84: 1003-1008

2. Европейска асоциация за изследване на черния дроб. Насоки за клинична практика на EASL за HFE хемохроматоза. J Hepatol 2010; 53: 3-22

3. Siddique A, Kowdley KV. Синдромите на претоварване с желязо. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 876-893

4. Fiorelli G. Серумни индекси на феритин и еритроцити при претоварване с желязо. Blood Transfus 2007; 5: 187-188

5. Young B, Zaritsky J. Hepcidin за клиницисти. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1384-1387

6. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, Ho NJ, Gelbart T. Проникване на 845G? A (C282Y) HFE наследствена мутация на хемохроматоза в САЩ. Lancet 2002; 359: 211-18

7. Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE Ген и наследствена хемохроматоза: ОГРОМЕН преглед. Am J Epidemiol 2001; 154: 193-206

8. Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC, et al. Заболяване, свързано с претоварване с желязо при наследствена хемохроматоза HFE N Engl J Med 2008; 358: 221-30

9. Адамс PC, Barton JC. Как лекувам хемохроматоза. Кръв 2010; 116: 317-325

10. Caballes FR, Sendi H, Bonkovsky HL. Хепатит С, порфирия кутанеа тарда и чернодробно желязо: актуализация. Liver Int 2012; 32: 880-893

11. Milward EA, Baines SK, Knuiman MW, et al. Нецитрусовите плодове като нови диетични модификатори на околната среда при желязо при хора със или без HFE генни мутации. Mayo Clin Proc 2008; 83: 543-549

12. Ramagopalan SV, Cukjati M, Cernilec M, et al. Мутации в гена за хемохроматоза и клиничен резултат от множествена склероза. J Neuroimmunol 2008; 203: 104-107

13. Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N, et al. Консенсусни препоръки за управление на асимптоматично персистиращо повишаване на нивата на аминотрансфераза, свързано с не алкохол. Предложения за диагностични процедури и мониторинг. Dig Liver Dis 2008; 40: 585-598

14. Насоки на EbM, изясняване на пациент с абнормни чернодробни стойности. Идентификатор на статия: ebd00190 (009.012). Duodecim Medical Publications Ltd, 2012

15. Whitfield JB, Zhu G, Heath AC, et al. Ефекти от консумацията на алкохол върху индексите на запасите от желязо и на запасите от желязо върху маркерите за прием на алкохол. Alcohol Clin Exp 2001; 25: 1037-45

16. Fleming RE, Ponka P. Претоварване с желязо при човешки заболявания. N Engl J Med 2012; 366: 348-359

маса 1 Лабораторни резултати на пациента

илюстрация 1 Феритин и GPT в продължение на 40 кръвопускания

Общопрактикуващ лекар, Weyarn

Рецензирана статия, изпратена: 12 април 2013 г., приета: 16 юли 2013 г.