Откриване и управление на неврологично разстройство при преглъщане - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Разстройството на преглъщането от неврологичен произход е често срещано при напреднала възраст и при неврологично увреждане както централно (инсулт, паркинсонов синдром, церебрална парализа, черепно-мозъчна травма, множествена склероза, амиотрофична латерална склероза), така и периферно (лицева парализа, миопатия, синдром на Guillain Barré).
Последиците могат да бъдат тежки с риск от недохранване и дехидратация, аспирационна пневмония или дори задушаване.
Кратък преглед на анатомията
"Центърът за поглъщане" се състои от клъстери от интернейрони на нивото на крушката. Тези неврони генерират предварително програмирана последователност. 1
Сензорните аференти произхождат основно от черепно-мозъчните нерви V (нежност на твърдото небце, бузи, предни две трети от езика), IX (нежност на амигдалата, воал и фаринкс) и X (нежност на ларинкса). Двигателните ефекти са V (masseter), VII (бузи и устни), X (фаринкс, ларинкс и хранопровод) и XII (език).
Областите на мозъка, където нараняването може да доведе до дисфагия, включват:
булбарна лезия, както при синдрома на Валенберг, чрез увреждане на "центъра за преглъщане", аферентни и/или еферентни.
Двустранно участие, но не винаги на същата възраст, на надядрен контрол на черепно-мозъчните нерви, което води до псевдо-булбарен синдром. Това се проявява чрез фацио-глософарингомастикационна бипареза с дизартрия, дисфония, дисфагия и оживен рефлекс на масажист.
Едностранна полусферична лезия на двигателната и/или сензорната област, посветена на орофарингеалната сфера или нейните кортико-булбарни пътища на „доминиращото“ полукълбо за преглъщане, като кортикалното представяне на фаринкса е асиметрично. 2
Физиология
При преглъщане има четири основни фази: очакване, орално, фарингеално, хранопровода. 3
Фазата на очакване е, когато избирате какво да поставите в устата си. Това може да се промени по време на когнитивни нарушения с неподходящ прием, по-специално твърде голям и/или твърде бърз.
Пероралната фаза е подготвителна с образуването на хомогенен след това букофарингеален болус, в който езикът ще изпрати болуса назад и ще задейства преглъщащия рефлекс.
Фарингеалната фаза е предварително програмираната "рефлекторна" част. Включва дихателна пауза, повдигане и свиване на мекото небце спрямо предния ръб на фаринкса, издигане на ларинкса и наклона на епиглотиса, затваряне на гласните струни, релаксация на крикофарингеален сфинктер и перисталтика на фаринкса (Фигура 1).
Езофагеалната фаза се състои главно от перисталтиката.
Патофизиология
Грешните пътища
Говорим за проникване, ако болусът навлезе в ларинкса, но остава над глотиса (гласните струни) и аспирация, ако премине през гласните струни. Аспирацията причинява мокър глас или бълбукане и обикновено кашлица, но ако има нарушение на чувствителността, аспирацията може да бъде без кашлица и следователно безшумна.
Аспирацията може да бъде първична, т.е.по време на преглъщане или вторична, често поради пасивен поток от стазисната зона.
Фалшивите пътища се появяват, ако рефлексът не е бил задействан (пасивен поток) или е бил, но със закъснение, ако има пареза с дефектна кота на ларинкса, ако перисталтиката е недостатъчна или в случай на крикофарингеална дисфункция (спастична пареза с дефектно отваряне ).
Физическо изследване
Следните елементи са важни за разглеждане:
способността да задържате седнало положение и стойка на главата;
дишане: наличие на задръствания, способност за задържане на дишането;
способността за обезкосмяване (прочистване на гърлото и вибриране за мобилизиране на застой) и кашлица и ефективността на кашлицата;
отваряне/затваряне и чувствителност на устните;
движение на долната челюст, наличие или отсъствие на зъби или протеза;
двигателните умения на езика и наличието на ксеростомия или кандидоза;
качеството на гласа: надут или битонен (показващ атака на гласните струни), мокър (наличие на фалшиви пътища);
положението на увулата, нежност и двигателни умения на воала (искане за кратко повтарящо се "ах") и наличието на възможен патогномоничен "знак за завеса" на лумбална лезия (фигура 2).
Знак за завеса
Рефлексът с глупости е малко полезен, защото не винаги присъства, дори при здрави индивиди. От друга страна, когато е налице, това не означава, че преглъщането е запазено.
Вместо това трябва да тествате самото преглъщане, първо като наблюдавате как човекът борави със слюнката си и след това с вода. След това наблюдаваме движенията на езика, забавянето между момента, в който е изпратен болусът, и издигането на ларинкса, дишането, гласа след (мокър?), Възможността за изкопаване, наличието на кашлица.
Съществуват много клинични тестове. Един от най-простите е "Тестът за скрининг на гълтане в леглото в Торонто" 3, който има четири елемента: нарушени движения на езика, дисфония преди, дисфония след и кашлица след поглъщане на 50 ml вода. Тестван върху 311 пациенти след инсулт, той има прогнозна чувствителност 91,3% и отрицателна прогнозна стойност между 89,5 и 93,3%.