ОТ МЕДИЦИНСКИЯ ФАКУЛТЕТ НА РЕГЕНСБУРГСКИЯ УНИВЕРСИТЕТ ПРОФ
1 ОТ МЕДИЦИНСКИЯ ФАКУЛТЕТ В УНИВЕРСИТЕТА В РЕГЕНСБУРГ ПРОФ. Д-Р МЕД. E.-D. KREUSER ОТДЕЛ ЗА ХЕМАТОЛОГИЯ И МЕЖДУНАРОДНА ОНКОЛОГИЯ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДЕФИНИРАНО РОДИТЕЛНО ХРАНЕНЕ НА ТУМОРНИ ПАЦИЕНТИ ПО ХЕМО И АНТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ: ПРОСПЕКТИВНО НАБЛЮДЕНИЕ, представено от Университета в Медицинския факултет на Медицинския факултет на Сюзан през 2012 г.
3 ОТ МЕДИЦИНСКИЯ ФАКУЛТЕТ В УНИВЕРСИТЕТА В РЕГЕНСБУРГ ПРОФ. Д-Р МЕД. E.-D. ОТДЕЛ КРЕЙЗЕР ЗА ХЕМАТОЛОГИЯ И МЕЖДУНАРОДНА ОНКОЛОГИЯ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНО РОДИТЕЛНО ХРАНЕНЕ ЗА ТУМОРНИ ПАЦИЕНТИ ПО ХЕМО И АНТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ: ПРОСПЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕ, представено от Университета в Сюзан за встъпителна медицина
4 декан: проф. Д-р Д-р Торстен Е. Райхърт 1-ви репортер: проф. Д-р мед. E.-D. Kreuser 2-ри репортер: PD Dr. Karl-Peter Ittner Устен ден за изпит: 26 август 2013 г.
5 1 Съдържание Страница 1. Въведение Неволно отслабване и недохранване при пациенти с тумор Дефиниция и причини за недохранване Определение и причини за туморна кахексия Патогенеза на туморна кахексия Метаболитни последици от туморна кахексия Аспекти, свързани с прогнозата Диагностика на недохранване и туморна кахексия Субективна глобална оценка (СГА) Оценка на телесния състав: Биологичен състав на тялото Анализ (BIA) Насоки за енергиен оборот и енергийни доставки за парентерално хранене на Европейското дружество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) и Германското дружество по хранителна медицина e. V. (DGEM) Индикация за хранителна терапия Терапевтични цели на парентералното хранене Препоръчителни количества субстрат Логистика на парентералното хранене в стационарни и амбулаторни условия Избор на катетър Въпрос 28
6 2 3. Материал и методи Колектив на пациентите Критерии за включване Параметри на наблюдение и интервали от време Извършване на анализ на биоелектричния импеданс (BIA) Хранителна история: 24-часова форма за изземване Индекс на телесна маса, индекс на Karnofsky и токсичност според Националния институт по рака (NCI) Катетърни и метаболитни усложнения Туморна терапия Започване на дефинираната терапия за парентерално хранене (PE) Създаване на терапевтичен план и използвани хранителни разтвори Параметри на анализ на биоимпеданса на PE в началото на PE Продължителност на терапията за парентерално хранене Параметри на измерване във времето Телесно тегло във времето по време на PE ИТМ с течение на времето по време на PE 53
7 Развитие на перорален прием на калории по време на PE индекса на Karnofsky във времето по време на PE BIA параметрите във времето: Устойчивост и реактивност BIA параметри във времето: ECM, BCM, процент на клетките и ECM/BCM фазов ъгъл Поява на странични ефекти Оцеляване по време на прекратяване на PE Участие в проучването Корелация на загуба на тегло, ИТМ и параметри на BIA Дискусия Свързана с тумори загуба на тегло и намален прием на храна Значение на хранителната история Показания за парентерално хранене Значението на биоимпедансния анализ като метод за измерване на телесния състав Корелация на загуба на тегло, ИТМ и параметри на BIA Увеличение на пероралния енергиен прием при PE Стабилизиране на телесното тегло, ИТМ, параметрите на BIA и индекса на Karnofsky Поява на симптоми и странични ефекти при едновременна парентерална хранителна терапия и химиотерапия Парентерално оцеляване Хранене срещу ентерално хранене Прилагане на диагнозата недохранване и парентерално хранене в насоката S3 за стомашен карцином 91
8 Резюме на общите помощни средства за вземане на решения и препоръките за хранене при химиотерапия или лъчетерапия съгласно насоката S3 Целенасочена хранителна терапия в периоперативната рамка Практичност на диагностиката, внедряването и свързването в мрежа на ПЕ в стационарната и амбулаторната област Икономически аспекти на стационарното и домашното парентерално хранене Включени разходи за парентерално хранене Пристанищно съоръжение Разходи и бюджетно значение на недохранването Психосоциални фактори Резюме и перспективи Библиография Приложение Схема на класификация на доказателствата според Оксфорд 8.2. Класификация на препоръчителните класове Лист за изземване на часове 8.4. Формуляр за искане за парентерално хранене 8.5. Лист за анамнеза 8.6. Критерии за токсичност съгласно NCI 8.7. Субективна глобална оценка (SGA) 8.8. Представяне на плакати DGHO годишна конференция октомври Етично гласуване на Университета в Регенсбург Устно и писмено обяснение на пациента
11 7 Хранителни разстройства. Обобщение на различните причини за намален прием на храна е показано в таблица 1.1. Таблица 1.1: Причини за намален прием на храна и произтичащото от това недохранване Причина/област Централен симптом Болка Стомашно-чревен тракт Мукозит Лекарства Опиоиди НСПВС 5-HT3 антагонисти и др. Тревожност, депресия Гадене, повръщане Разстройство с мирис/вкус Системна възпалителна реакция Стеноза Язва Нарушение на подвижността Повръщане, гастропареза, запек Язва Запек 1.2. Определение и причини за туморната кахексия В допълнение към причините за намаления прием на храна, хроничното активиране на системни възпалителни процеси играе ключова роля като причина за туморната кахексия. Те причиняват така наречения синдром на анорексия-кахексия (свързан с рака анорексия/синдром на кахексия (CACS)), който описва хиперкатаболен метаболитен статус със загуба на мускулна маса и мастна тъкан в равни пропорции и в допълнение към типичните симптоми като физическа слабост и хронична умора, с метаболитни промени в смисъла на a
22 18 максимално напрежение; полученото фазово изместване на текущия поток може да бъде представено под формата на ъгъл, наречен фазов ъгъл (α). Фазовият ъгъл се изчислява директно от частичните съпротивления R и Xc и по този начин предоставя информация за съдържанието на вода в тъканта и целостта на клетъчните мембрани и междуклетъчните връзки. Фигура 1.1 показва сравнението на интакт с увредена соматична клетка: образно казано, непокътнатите пълни клетки със стабилен мембранен потенциал имат висок фазов ъгъл, докато повредените соматични клетки показват по-нисък фазов ъгъл. Фигура 1.1: Развитието на фазовия ъгъл в сравнение върху непокътнатата клетка (горе: висок фазов ъгъл) и върху повредената клетка (отдолу: нисък фазов ъгъл). от: The BIA Compendium, 3rd edition 04/2007, Data Input GmbH, Darmstadt, с любезното разрешение на г-жа Stute
33 29 3. Материал и методи 3.1. Пациентски колектив Пациентите бяха избрани и включени в клиничното наблюдателно проучване в периода от до. Общо 46 възрастни пациенти, които всички се дължат на злокачественото си туморно заболяване в болницата Barmherzige Brüder Regensburg, или в Клиниката по вътрешна онкология и хематология, Медицинска клиника 4, в проекта бяха включени амбулаторно или стационарно лечение. Допускането до проучването е независимо от пола и вида на туморното заболяване и туморния стадий, но химиотерапията е показана при всички пациенти. Протоколът на изследването е оценен положително от комисията по етика на Университета в Регенсбург Критерии за включване В допълнение към задължителната писмена декларация за съгласие за прилагане на парентерално хранене като част от проучването, са избрани следните критерии за включване за колектива на пациентите: - хистологично доказано туморно заболяване - неволна загуба на тегло> 10% от първоначалната телесна маса преди заболяването през последните 6 месеца - Възраст> = 18 години - Продължителност на живота поне 6 месеца - Индикация за химиотерапия - Писмена и устна информация
36 32 измерени. Измерванията се извършват с безопасни токове.37 Хранителна история: 24-часов лист за изтегляне 24-часовият лист за изтегляне се използва за определяне на количествения прием на храна или приема на калории през устата през последните 24 часа (вж. Приложението). Пациентът дава отделно за закуска, сутрин, обяд, следобед и вечеря с помощта на ежедневни количества, като напр Б. супена лъжица, парче или чаша, въведете храната, консумирана в дадени таблици и форми (напр. Чаша чай с две парчета захар). Оценката и преобразуването в количеството калории се извършва чрез компютърна програма Индекс на телесна маса, индекс на Karnofsky и критерии за токсичност съгласно Националния институт по рака (NCI) Индекс на телесна маса Индексът на телесна маса (BMI) се изчислява, както следва: BMI = телесно тегло (kg) телесна височина (m) ² индекс на Karnofsky С помощта на индекса на Karnofsky, общото състояние на туморните пациенти може да бъде оценено и класифицирано с помощта на таблица 3.3.
42 Подготовка на терапевтичния план и използваните хранителни разтвори След установяване на индикацията за хранене, дневното количество на хранителния разтвор се определя, както е описано в таблица 3.5, в зависимост от текущото телесно тегло. За пациентите в нашето проучване бяха на разположение общо пет смеси, различаващи се по количеството калории и течности. Всички хранителни торбички съдържаха готов разтвор на протеини, въглехидрати и мазнини, както и електролити и микроелементи. Фигура 3.2 показва общ инфузионен плик за хранителен разтвор със съдържание на липиди. Таблица 3.5: Използвани хранителни разтвори, телесно тегло на пациента, обем, име на торбата, обща енергия LT/h kg 1250 ml Nutriflex Lipid Plus 1265 kcal 2ml/kg BW kg 1500 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 1523 kcal 2ml/kg BW kg 1875 ml Nutriflex Lipid Plus 1900 kcal 2ml/kg BW kg 2000 ml Oliclinomel 3,4% GF-E 2030 kcal 2ml/kg BW> 70 kg 2500 ml Nutriflex Lipid Plus 2530 kcal 2ml/kg BW LZ: Продължителност Фигура 3.2: Пример за торба с храна (собствена снимка)
45 Подкрепа и финансиране на проучването Финансовите средства за провеждане на проучването бяха предоставени и договорени от Б. Браун TravaCare. По-специално, проучването беше подкрепено от специалист по хранителна медицинска диагностика, г-жа Астрид Шуерър от болница Barmherzige Brüder, главно в контекста на грижите за пациентите, събирането на данни и документацията. Трудовото правоотношение на тази отговорна медицинска сестра, както и работата на статистик или д-р. мед. А. Криспин от IBE Мюнхен, беше финансово гарантиран от B. Braun Trava Care.
46 42 4. Резултати 4.1. Състав на групата пациенти Измервания на възраст, пол и тяло В периода от до започват допълнителни изследвания при 100 пациенти с нежелана загуба на тегло. В проучването могат да бъдат включени общо 46 пациенти, включително 12 жени (26%) и 34 мъже (74%). 54 пациенти бяха изключени поради следните причини: отказ от имплантиране на пристанище, отказ от парентерално хранене, отдалечено място на пребиваване, смърт малко след първия скрининг или продължителност на живота по-малко от шест месеца и хранене чрез ПЕГ. Таблица 4.1 се отнася до записаните характеристики на пациента преди началото на терапията за парентерално хранене или по време на включването в проучването. Загубата на тегло се отнася до промяната в теглото между началото на заболяването и включването на изследването. Таблица 4.1: Характеристики на пациента по време на включването в проучването (n = 46) Характерна медиана (от 1 до 3 квартил) Мъже Жени Възраст (години) 64,0 (55,8 73,9) 70,3 (60,1 77,0) Височина (см) 175,0 (172,0 180,0) 166,5 (156,5 172,0) Тегло (кг) 66,0 (58,0 73,5) 62,0 (57, 8-70,3) ИТМ (кг/м²) 21,8 (19,7 23,2) 21,4 (20,9 27,7) Индекс на Карнофски (%) 65 (60 70) 70 (60 80 ) Тегло преди заболяване (кг) 79,5 (72,0 88,0) 72,7 (62,7 80,0) Загуба на тегло (кг) 15,0 (23,2 9,5) 10,8 (15, 3 3.7)
47 Туморни образувания и туморни стадии Таблица 4.2 описва възникналите туморни образувания. В колектива на пациентите най-честите тумори са стомашно-чревния тракт (70%), особено стомаха/дванадесетопръстника (24%) и панкреаса (22%). Общо 42 пациенти (91%) са имали солидни тумори. Хематологичните новообразувания са представени при 9%. Таблица 4.2: Туморни образувания в колектива на пациентите Основна диагноза n% езофагеален карцином 4 9 стомашен карцином дуоденален карцином 1 2 карцином на дебелото черво 4 9 ректален карцином 3 7 карцином на панкреаса бронхиален карцином 3 7 ретроперитонеални тумори 1 2 карцином на гърдата 2 карцином на бъбреците 2 рак на простатата 2 рак на простатата 2 рак на простатата 2 рак на простатата 2 рак на простатата 2 рак на простатата 2 рак на простатата 2 Лимфом 2 4 Плазмацитом (множествен миелом) 1 2 Общо, 0 Таблици 4.3, 4.4 и 4.5 показват разпределението между солидните тумори за съответния туморен стадий. Включването в проучването е независимо от разпространението на тумора: всички Т и N етапи присъстват сред солидните тумори съгласно класификацията TNM. Най-често
48 44 тумора са възникнали със степен на разпространение на Т3 (14 пациенти, 33%). Повечето от пациентите с информация за N-стадия са положително възли (стадии N1-N3: 21 пациенти, 50%). Отдалечени метастази (М1) са известни при 21 пациенти, т.е. 50% от пациентите със солидни тумори. Таблици 4.3, 4.4 и 4.5: Разпределение на T, N и M етапите в колективния пациент T етап n% KA 1 2 T0 1 2 T1 3 7 TTT Tx 9 21 общо, 0 N етап n% KA 2 5 NNNN Общо Nx, 0 M етап n% CA 1 2 MM Mx 3 7 общо, проведени химиотерапии Фигура 4.1 показва химиотерапиите, извършени на нашите пациенти. Най-често прилаганите терапевтични протоколи включват платинови съединения в комбинация с 5-флуорацил (5-FU) и фолинова киселина и гемцитабин, напр. Б. осем пациенти (17%) са получавали 5-FU/фолинова киселина в комбинация с цисплатин, а седем пациенти са получавали 5-FU/фолинова киселина в комбинация с оксалиплатин или гемцитабин моно.
49 45 R-CHOP Avastin + Taxotere Torisel Cyclophosphamide + Vincristine Docetaxel + Folinic Acid + 5-FU + Oxaliplatin Vinorelbine Folinic Acid/5-FU според детайлите на лечението на DeGramont + FOLFIRI фолинова киселина/5-FU/цисплатин (Wilke) Taxotere Gemzar n Фигура 4.1: Преглед на използваните терапевтични протоколи (n = 46). R-CHOP: ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон. 5- FU: 5-браурацил. CAD: циклофосфамид, доксорубицин, дексаметазон. FEC: флударабин, епирубицин, циклофосфамид. FOLFOX: 5-флуорацил/фолинова киселина, оксалиплатин. FOLFIRI: 5-флуорацил/фолинова киселина, иринотекан. Авастин: Бевацизумаб. Гемзар: Гемцитабин. Таксотер: доцетаксел. Torisel: Temsirolimus.
50 Орален прием на калории в началото на PE Средният прием на орална енергия по време на включването в проучването е 670 kcal на ден при жените (средно ± стандартно отклонение 808,8 ± 671,5 kcal/d) и 1105 kcal на ден при мъжете (средно 955 ± 460,6 kcal/d). Следващите фигури 4.2 и 4.3 показват разпределението на пероралния енергиен прием в началото на парентералното хранене, съответно за жени и мъже; обаче няма данни за общо десет пациенти (четири жени, шест мъже). Фигура 4.2: Орален енергиен прием (kcal/d) в началото: жени (n = 8)