Остра мезентериална исхемия; FMC-HGE

Съкращения

AMI: остра мезентериална исхемия, BMI: хронична мезентериална исхемия, AMS: превъзходна мезентериална артерия, AMI: долна мезентериална артерия, TC: целиакия, SIRS: синдром на системна възпалителна реакция, SHI: синдром на чревна хипоперфузия.

От мезентериалната исхемия само инфарктът е формата, която е общоизвестна на клиницистите; въпреки това, неговатаклиничният и патофизиологичен спектър е широк и прогнозата му лоша. Мезентериалната исхемия е една от най-тежките и вероятно най-неразпознатите аварийни коремни ситуации. Неотдавнашната работа даде по-добро разбиране на патофизиологията на перфузията и чревната исхемия, от съдова оклузия до появата на некроза, което предполага, че всеки от участващите механизми трябва да бъде разпознат и разгледан конкретно. Въз основа на съществуващите препоръки, познанията за патофизиологията на чревната исхемия и нашия опит, е разработена нова стратегия за управление, с двойната цел да се избегне смъртта на пациента, но също и чревна резекция.

Левият исхемичен колит, съответстващ на исхемия на територията на долната мезентериална артерия, има различна диагноза, управление и прогноза от острата мезентериална исхемия и няма да бъде лекуван тук.

Анатомия и патофизиология

Анатомия на спланхномезентериалната васкулатура

3-те основни храносмилателни артерии, предните клонове на аортата са отгоре надолу (Фигура 1):

  • Черевният ствол (TC), който захранва черния дроб, стомаха, дуоденопанкреатичния блок, първите няколко сантиметра от йеюнума и далака.
  • Превъзходната мезентериална артерия (MSA), която захранва цялото тънко черво, илеоцекалната клапа и дясното дебело черво.
  • Долната мезентериална артерия (MAI), която захранва дебелото черво от правия ъгъл към ректосигмоидната панта

Има много анатомични вариации и важни обезпечения за защита на храносмилателния тракт от исхемия. Имайте предвид, че долният ректум получава кръв от долната и средната хемороидални артерии, клонове на вътрешната илиачна артерия. Що се отнася до микроциркулацията, трябва да се знае, че артериолите са свързани с интензивна мрежа от капиляри и венули и че на лигавичното ниво всяка чревна лигавица съдържа централна артериола, която я пресича до върха си и се разделя на капилярна мрежа. Горната част на ворсите е най-податлива на исхемия. По отношение на венозно връщане, долната мезентериална вена се присъединява към далачната вена и цялото се слива към горната мезентериална вена, за да се образува багажникът носи. (фигура 2):

fmc-hge

Патофизиология на ОМИ

Мезентериалната исхемия е резултат от прекъсване или намаляване на спланхно-мезентериалния кръвен поток. Тя може да бъде артериална или венозна, остра или хронична, оклузивна или неоклузивна.
Мезентериалната исхемия има многоетапна патофизиология, която обяснява нейния неумолим клиничен ход при липса на лечение, от остра коремна болка до обширна чревна некроза, органна недостатъчност и смърт.

Критичен праг на доставка на кислород

Когато притокът на кръв към храносмилателната дестинация падне под 50% от основния поток (критичният праг на доставяне на O2), клетките на лигавицата и субмукозата преминават към анаеробна гликолиза, водеща до производството на лактати. Въпреки това, в повечето случаи на спланхнична исхемия, нивата на артериалния лактат ще останат нормални, въпреки увеличаването на производството на лактат в червата. Тази дисоциация всъщност се дължи на чернодробните способности на метаболизма на лактата. По този начин системната лактатна ацидоза, класически признак на тежестта на ОМИ, е късно явление, което показва тежка, трансмурална и често некротична исхемия на червата (1).