Остър перитонит
Перитонит представлява възпалителна реакция на перитонеума, която може да бъде дифузна или локализирана, с инфекциозен произход или не.
Повечето перитонити са с инфекциозен произход, като най-често срещаните патогени са Escherichia coli, ентерококи, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides.
Перитонеалната кухина се простира от диафрагмата (черепната) до таза (опашната) и от коремната стена (предната) до ретроперитонеалните вътрешности (аорта, куха вена, уретери, бъбреци). перитонеум тя се състои от два слоя, един вътрешен (висцерален перитонеум) и един външен (париетален перитонеум).
Повечето случаи на перитонит (над 90%) възникват поради разрушаване на стомашно-чревния тракт (вторичен перитонит), когато в перитонеалната течност са идентифицирани множество микроби от ентерален произход. Много по-нисък процент е представен от перитонит, при който се запазва целостта на стомашно-чревния тракт и се появява при липса на операция или травма (първичен перитонит).
Историята на заболяването и физическият преглед са много важни за диагностицирането на остър перитонит. По този начин, ако пациентът представи история на скорошни хоспитализации, хронични заболявания, скорошни операции, треска, студени тръпки, болка с повишена интензивност в корема, подозрението за перитонит се повишава.
Гаденето и повръщането също са важни симптоми, а палпацията на корема показва мускулна защита (свиване на коремната стена, което се случва по време на палпация) и мускулна контрактура (мускулна контрактура, не причинена от докосване на корема) при остър перитонит.
След като се установи диагнозата остър перитонит, лечението трябва да бъде бързо за да се избегне неблагоприятна еволюция към сепсис и след това излизане (смърт). Избраното лечение е хирургично и се състои в елиминиране на източника на замърсяване, намаляване на замърсяването, лечение на остатъчна инфекция и предотвратяване на рецидив на инфекции. Следоперативната еволюция е благоприятна, ако хирургичното лечение е било своевременно и е завършено с антибиотично лечение.
Патогенеза
Появата на перитонит обикновено включва взаимодействието на три фактора: бактериално наводняване на перитонеалната кухина, повишена вирулентност на тези патогени и отслабване на местната или обща защита.
При първичен перитонит замърсяването е хематогенно по време на бактериемия (наличие на бактерии в кръвта), които обикновено са инфекции с единичен зародиш и се срещат особено при деца и имунокомпрометирани. Вторичен перитонит възниква поради нараняване на коремните вътрешности или храносмилателния тракт.
Характеристиките на микробите при вторичния перитонит обикновено съответстват на флората на увредения орган. Нормалната флора на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и проксималната част на тънките черва е бедна, след това започва да расте прогресивно в дисталното черво, така че флората на дебелото черво е много богата.
Симптоми и диагноза
Клиничната картина на острия перитонит варира значително в зависимост от тяхната етиология, но въпреки това има общ перитонеален синдром, при който основният елемент е абдоминалната контрактура. Болката е най-постоянният симптом и насочва вниманието към коремната кухина.
Началото обикновено е внезапно, в пълно привидно здраве. Първоначалното място на болка е от особено значение, което показва перфорирания орган. Яростната поява на болка в епигастриума показва перфорирана язва, болката с нарастваща интензивност, придружена от повръщане и повишена температура е характерна за перфорация на апендикула, докато появата в десния хипохондриум показва остър холецистит. Болката може да изглежда дифузна в целия корем или може да излъчва на разстояние, като най-характерното е облъчване в дясното рамо, надключична или междускапуло-вертебрална ямка.
повръщане те се появяват малко по-късно и в началото са храна, след това жлъчни и по-рядко фекални. Спирането на транзита на изпражнения и газове е противоречиво. Появата на ранно хълцане превежда дразненето на диафрагмалните куполи, докато късната му поява се дължи на удължаването на септичния процес.
Треска той се появява от началото или късно в зависимост от етиологията, но липсата му не прави диагнозата невалидна. Пулсът е бърз и обикновено показва сериозното развитие на болестта. Жълтеницата се появява късно в еволюцията на перитонит, причинена от чернодробна недостатъчност при полиорганна недостатъчност. По време на разходката пациентът ходи със сгънат торс и държи ръка на корема, а по лицето му се чете страдание.
Диагностична
Физическо изследване
Лабораторни изследвания
Образни изследвания
Обикновената празна рентгенография на коремната кухина е много важна, тъй като може да покаже наличието на пневмоперитонеум (наличие на въздух в перитонеалната кухина), което може да възникне поради перфорацията на кавитарна вътрешност (стомах). Ултразвуковото, рутинно изследване в острия корем разкрива течни или газообразни интраперитонеални колекции. Компютърната томография предоставя допълнителни данни, но не се практикува рутинно поради високата цена. Коремна пункция може също да извлече гнойна течност от перитонеалната кухина, потвърждавайки диагнозата перитонит. Целиоскопията предлага възможност за оглед на цялата коремна кухина.
Диагноза: внезапната поява на болка, предхождаща повръщане, обявява появата на перитонит. Обикновено има болка, след това повръщане и спиране на транзита. Физикалният преглед разкрива коремна контрактура, което е сигурен признак на перитонит. Пациентът обикновено е фебрилен и има хиперлевкоцитоза.
Диференциална диагноза
Лечение
Хирургичното лечение е най-важно за острия перитонит, предшествано от предоперативни препарати, които помагат за привеждането на пациента във възможно най-добрите условия за операция. Принципите на хирургичното лечение са: премахване на източника на замърсяване, намаляване на замърсяването, лечение на остатъчна инфекция и предотвратяване на рецидивиращи инфекции.
Класическият подход е този средна лапаротомия (разрез на корема), за да се визуализира източникът на инфекцията и да се практикува обеззаразяване на перитонеума. За да се реши висцералната перфорация, може да се практикува зашиване или частична резекция на съответните вътрешности, последвано от евакуация на замърсената перитонеална течност.
Външен дренаж на перфорирания орган се използва само в тежки случаи като колецистостомия (дренаж на жлъчния мехур навън посредством тръба), в перфорация на жлъчния мехур и колостома (външно извеждане на колики) в перфорацията на дебелото черво. При спешно лечение на остър перитонит се прилага целиоскопски метод който се състои от евакуация на гной, измиване и третиране на перфорацията.
Намаляването на бактериалното замърсяване се извършва чрез механично почистване, промиване на перитонеума и дебридиране. Ще се отстранят кръвни съсиреци, некротични тъкани, остатъци от съдържанието на дебелото черво, чужди тела.
Измиването на корема потиска броя на микробите и благоприятства защитните механизми на перитонеума. Към измиващата течност могат да се добавят антисептици или антибиотици. Дренажът може да екстернализира кръвта, гнойта, възпалителните ексудати и в същото време може да се използва за контрол на фистули.
Лечението на остатъчната инфекция може да се извърши чрез продължаване на следоперативните измивания чрез планирани повторни интервенции или като оставите корема отворен. В допълнение към хирургичното лечение от голямо значение при острия перитонит е антибиотичното лечение, което трябва да започне преди резултата от антибиограмата, което е емпирично лечение. Изглежда, че най-доброто лечение за начало е цефалоспорините от трето поколение или ентерамично действащ гентамицин, ентерококово действащ ампицилин и анаеробно действащ метронидазол. При лечението на първичен перитонит най-добрата комбинация е амоксицилин и клавуланова киселина.