Остър панкреатит след нехирургична пародонтална терапия zm-online
Пациент на 61 години се представя с тежък пародонтит. След консервативна пародонтална терапия в комбинация с амоксицилин и метронидазол възниква нежелана лекарствена реакция. Доклад за случая.
Tobias T. Hägi, Guido Stirnimann, Angelika Stutz, Niklaus P. Lang 02.10.2017 Няма коментари Страница 1 от 2
Първоначалната ситуация: рентгенова снимка на един зъб на страничните резци преди лечението. Тобиас Т. Хаги
Обобщение
Нехирургичната пародонтална терапия често се провежда в комбинация със системна антибиотична терапия (амоксицилин и метронидазол). Въпреки че комбинираната терапия със системни антибиотици е описана като безопасна, прекомерната употреба на антибиотици все още е спорна поради проблема с развитието на резистентност. Този доклад описва тежка нежелана лекарствена реакция при 61-годишна жена, която трябваше да бъде хоспитализирана за три дни след консервативна пародонтална терапия в комбинация с амоксицилин и метронидазол поради остър панкреатит. Медикаментозният панкреатит е рядко, но потенциално сериозно усложнение на системната антибиотична терапия. Ранната диагностика улеснява лечението на панкреатит и намалява свързаните с панкреатит усложнения. Поради това решението за комбинирана антибиотична терапия трябва винаги да се взема, като се вземат предвид всички нежелани лекарствени реакции.
Въведение
Изследванията и разбирането на патогенезата на хроничния пародонтит започват през 60-те години, когато се разпознават причинно-следствените връзки между бактериалната колонизация и развитието на отговор на гостоприемника, възпалението на пародонталната тъкан (Löe et al. 1965). Последвалите систематични изследвания на пародонталната микробиота (биофилм) доведоха до по-добро разбиране на патогенните механизми (Socransky & Haffajee2005). Тъй като не всички механизми, лежащи в основата на патогенезата, могат да бъдат обяснени чисто микробиологично, възпалителният отговор играе решаваща роля (Page et al. 1997). В това отношение хроничният пародонтит се разглежда като задължително бактериално индуцирано възпалително заболяване (Van Dyke 2014).
Поради трудността да повлияят положително на имунната система и нежеланите странични ефекти от модулирането на имунния отговор, най-често използваните терапии имат за цел да премахнат над- и субгингивалните меки и твърди биофилми. Изследванията върху традиционните концепции показват, че оптималната, редовна хигиена на устната кухина и първоначалната механична терапия, както и допълнителни пародонтални хирургични мерки, ако е необходимо, осигуряват дългосрочно запазване на зъбите (Axelsson et al. 2004). В допълнение към тези консервативни форми на терапия за хроничен пародонтит, използването на системни антибиотици за лечение на агресивни форми е установено от края на 80-те години (Guerrero et al. 2005; van Winkelhoff et al. 1989).
Напоследък все по-често се препоръчват системни антибиотици (особено амоксицилин и метронидазол) за лечение на тежък хроничен пародонтит (Cionca et al. 2009; Mombelli et al. 2011). По-добри резултати от първоначалното лечение могат да бъдат постигнати с комбинирана терапия, отколкото без използването на системни антибиотици (Sgolastra et al. 2012a; Sgolastra et al. 2012b; Zandbergen et al. 2013). Системното приложение на антибиотици доведе до повишена честота на прости системни усложнения като Диария или гадене (Cionca et al. 2009; Feres et al. 2012) и следователно обикновено се разглежда като форма на терапия с приемливи рискове.
Използването на системни антибиотици в нехирургична пародонтална терапия все още е противоречиво (Preus et al. 2014), както се препоръчва както от Европейския съюз, така и от Световната здравна организация (Bronzwaer et al. 2004; Европейски център за профилактика и контрол на заболяванията 2010 г.; Световната здравна организация 2012) ограничителна употреба на антибиотици поради проблема с развитието на резистентност (Kumarasamy et al. 2010). Този аргумент се засилва по-специално поради факта, че в много случаи успешна терапия може да се проведе успешно и без използването на системни антибиотици и по този начин първоначалната терапия с антибиотици се поставя под въпрос (Preus et al. 2014). Фактът, че употребата на системни антибиотици може да доведе до сериозни системни усложнения в допълнение към описаната антибиотична резистентност, досега е рядко описан. Следващият доклад за случая представя рядко, но сериозно усложнение, възникнало в контекста на нехирургична пародонтална терапия при системна антибиотична комбинирана терапия.
Доклад за случая
61-годишен пациент с постменопаузална остеопороза, дивертикулоза, панкреатични кисти, известни от 2005 г. и регресиращи по размер, както и алергия към Neo-Citran®, представена поради относително локализиран, но въпреки това тежък пародонтит. По-специално страничните резци показват дълбочина на сондиране до 9 мм с нагнояване/кървене при сондиране (Фигури 1 и 2), която досега - въпреки относително добрата хигиена на устната кухина - е била лекувана от различни зъболекари без успех.
Фигура 1: Кървене върху сондиране и дълбочина на сондиране в началото и по време на лечението. | Тобиас Т. Хаги
Като част от общия план за лечение беше решено да се преодолеят пародонталните проблеми чрез нова, нехирургична „начална терапия“. Проведена е комбинирана механично-лекарствена терапия (Cionca et al. 2009) със системно отстраняване на над- и субгингивалните биофилми чрез лющене и рендосване на корените, както и системна антибиотична терапия (амоксицилин и метронидазол). Както нехирургичната пародонтална терапия, така и седмицата на системна антибиотична терапия (375 mg амоксицилин/500 mg метронидазол 3 пъти на ден, 7 дни) преминаха без усложнения.
Фигура 2: Рентгенова снимка на един зъб на страничните резци преди лечението и една година след първоначалната терапия в комбинация със системни антибиотици | Тобиас Т. Хаги
Два дни след края на антибиотичната комбинирана терапия пациентът забелязва загуба на апетит и дискомфорт в стомаха. Тя се събуди на следващата нощ със силна болка в горната част на корема и отиде в спешната медицинска помощ рано сутринта. Клиничните и лабораторни тестове разкриват остър панкреатит, чиято етиология първоначално е била неясна. В анамнеза повишената консумация на алкохол и мазните храни бяха изключени като тригери. Ултразвукът показва нормални интра- и екстрахепатални жлъчни пътища, при което (персистираща) обструктивна причина (холектистолитоза, холедохолитиаза) също може да бъде изключена. Компютърната томография, проведена в допълнение, показа известни, регресивни кисти в опашката на панкреаса с новоограничени калцификати с малки петна по стените на кистата и малко свободна течност, субпленично и перипанкреатично на нивото на опашката на панкреаса (Фигура 3).
Фигура 3: Разположение на органите в горната част на корема (КТ на пациента): L: черен дроб; PA: портална вена; P: панкреас; DP: канал на панкреаса; М: далак; MV: далачна вена; N: бъбрек; FL: свободна течност на нивото на опашката на панкреаса | Тобиас Т. Хаги
Тези открития са в съответствие с възпалителните промени и по този начин с клиничното представяне и лабораторните находки. Въз основа на тези констатации пациентът е приет в отделението за гастроентерологична/висцерална хирургия в Inselspital Bern за по-нататъшно лечение. При хидратация, обезболяваща терапия и въздържане от храна се наблюдава подобрение и пациентът може да бъде изписан у дома след три дни в добро общо състояние. От стоматологична гледна точка, допълнителните изземвания след първоначалната терапия показват положителни находки на пародонта, поради което не е необходимо да се извършват допълнителни пародонтални хирургични терапии (Фигури 1 и 2).