Остър бронхиолит

Остър бронхиолит заедно с трахеобронхит, интерстициална пневмония и бронхопневмония представлява остра дифузна възпалителна инфекция на долните дихателни пътища. Инфекциите на дихателните пътища са от особено значение поради високата честота, високата заразност, етиологичното разнообразие и усложненията на суперинфекцията. Те се класифицират на:

инфекции на горните дихателни пътища
инфекции на средните дихателни пътища
инфекции на долните дихателни пътища.

От етиологична гледна точка трахеобронхит и бронхиолит са причинени от грипен вирус (по-често през зимата и пролетта), респираторен синцитиален вирус (RSV), вирус на морбили, грипен вирус В. грип, синцитиален вирус, Coxiella burnetti, хистоплазма, ентеровируси.

Остър бронхиолит е остър обструктивен белодробен синдром. Заболяването се съобщава през първите 2 години от живота, с пикова честота на 6 месеца. респираторен синцитиален вирус - отговорен за 70% от случаите на бронхиолит - е много агресивен поради цитотоксичния ефект, причиняващ увреждане на бронхиалния и бронхиоларния епител. Обструктивните явления се обясняват със съществуването на инфилтрирани и удебелени стени. От патофизиологична гледна точка, най-важните нарушения се определят от бронхиална обструкция, следствие от оток и/или свиване. Устойчивостта на въздушния поток през бронхиолите е относително по-висока по време на издишване (експираторна диспнея). Частичната бронхиална обструкция причинява емфизем. В случай на пълна обструкция това се случва ателектаза (отсъствие на въздух в дадена област или в целия бял дроб поради запушване на бронха, свързано с областта, последвано от колапс на белодробните алвеоли), въздухът се резорбира. Регистрират се нарушения на обмена на газ, причиняващи появата хипоксия (намаляване на концентрацията на кислород в кръвта) и hipercarbiei (повишено количество въглероден диоксид в кръвта).

Клиничната картина предшества се от инфекция на горните дихателни пътища. Началото на заболяването то е брутално, проявяващо се чрез фебрилен синдром и появата на дихателни признаци: кашлица, полипнея, диспнея. Издишването е продължително и шумно. Гръдният кош е отпуснат и хиперзвуков. Везикуларният шум е труден за възприемане. Той слуша хъркащи хрипове и двустранно хрипове. Дихателната недостатъчност се влошава след няколко часа еволюция и се проявява чрез: тахипнея (повишена честота на дишане), 60-80 вдишвания/минута, пляскане на крилата на носа, дразнеща кашлица, перибукална цианоза и крайници.
Пациентът може да има и различни храносмилателни разстройства: гадене, повръщане, подуване на корема (подуване).

Положителна диагноза тя се основава на клинично и параклинично изследване. Прави се рентгенова снимка на гръдния кош и хемолевкограма; газометрията подчертава хипоксията.
Етиологична диагноза тя се основава на изолиране на вируса и растежа на специфични антитела.
Диференциална диагноза прави се с други причини за диспнея.

Еволюцията на болестта е благоприятна, като болестта има доброкачествен характер и лечебният процес настъпва в рамките на 7-8 дни. Критичният период на бронхиолит е през първите 2-3 дни.
В случай на влошаване на дихателната недостатъчност настъпва смърт.

Остър бронхиолит има като чести усложнения фебрилни конвулсии, отит, пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Лечението на бронхиолит е симптоматично и се състои от кислородна терапия, флуидизатори на бронхиален секрет, антипиретици за борба с треска и правилна хидратация.
Острият бронхиолит, причинен от антивирусно средство, реагира добре на рибавирин. В случай на суперинфекция или усложнения (пример: отит) се прилагат антибиотици.

Повечето случаи се лекуват у дома. Той е задължителен хоспитализация деца под 6-месечна възраст и такива с повишена степен на дихателна недостатъчност, проявяваща се с увеличаване на честотата на дишане до стойности над 50-60 вдишвания в минута в сън. Деца с хипоксемия (кислородно налягане под 60 mmHg), непоносимост към храна и липса на адекватна домашна грижа също ще бъдат хоспитализирани.

Острият бронхиолит е дифузно възпалително заболяване от долния калибър на долните дихателни пътища, причинено от обструкцията им от възпалителен процес.
Въпреки че етиологията на заболяването е почти изключително вирусна, отговорна за дихателния синцитиален вирус, понякога остър бронхиолит може да бъде объркан с бактериална бронхопневмония.

Патофизиология

Острият бронхиолит се характеризира с бронхиална обструкция поради оток на лигавицата им, натрупване на слуз и клетъчни отломки, като по този начин засяга бронхиоли с много малък калибър. По този начин при кърмачета незначително удебеляване на стените им ще доведе до значително намаляване на лумена на бронхиоларите, въздушният поток ще срещне съпротива на преминаването през въздуховода. Съпротивлението в малките дихателни пътища се увеличава както във фазата на вдишване, така и в издишване. Поради факта, че радиусът на лумена на бронхиолите е по-малък по време на издишване, се извършва съхранение на въздух в алвеолите и белодробна хиперинфлация. Когато възникне тотална обструкция на бронхиолите в белодробна област, въздухът в алвеолите се резорбира, което води до ателектаза.

Обструктивен синдром произведени от възпалителен процес от остър бронхиолит засяга нормалния обмен на газове в белите дробове (белодробна вентилация); възниква вентилационно-перфузионна дисфункция и по време на еволюцията настъпва ранна хипоксемия. При пациенти с повишена степен на дихателна недостатъчност се увеличава задържането на въглероден диоксид (хиперкапния). Компенсаторът увеличава дихателната честота (тахипнея), а изкуственото дишане ще доведе до намаляване на кислородното налягане в артериалната кръв. Трябва да се отбележи, че хиперкапнията възниква, когато стойностите на тахипнеята надвишават 60 вдишвания в минута, след което се увеличават право пропорционално на дихателната честота.

Знаци и симптоми

Остър бронхиолит има a сезонен характер, източникът на вирусна инфекция обикновено е член на семейството, който има по-малко сериозно дихателно заболяване. По-големите деца понасят бронхиалния оток по-добре от бебетата; не показва специфични симптоми на заболяването.

Фаворизиращи фактори на остър бронхиолит може да бъде следното:

нарушена белодробна функция
условия на местообитанията (задръствания у дома, пушещи майки и наличие на цигарен дим в обитавани стаи)
хранителни навици (липса на естествена диета).

Децата, които посещават общности (ясли, детски градини), са по-уязвими от болести.

Клиничната картина на бебето във фазата на начало на заболяването показва симптомите на лека респираторна инфекция, проявяваща се от серозна назална секреция (любопитство) и кихане. След интервал от няколко дни симптомите се разнообразяват: има намаляване на апетита, има синдром на треска със стойности от 38-39 градуса по Целзий, честа пароксизмална кашлица, полипнея, хрипове (кардинален признак на заболяването) с прогресивно развитие на дихателен дефицит. Децата показват психо-двигателна възбуда и раздразнителност. Увеличаването на честотата на дишане (тахипнея) до стойности над 60 вдишвания в минута е трудност за смучене и преглъщане; следователно кърменето и храненето от шише е повлияно.
При леки форми на заболяването симптомите изчезват за 2-3 дни, но при тежък остър бронхиолит тежестта на симптомите се влошава в рамките на няколко часа.

да се физическо изследване Има признаци, предполагащи увреждане на белите дробове: полипнея, хрипове, отпуснат гръден кош, както и признаци, характерни за дихателната недостатъчност: тахипнея (повишена честота на дишане с честота 60-80 вдишвания в минута), цианоза, разположена перибукално и в крайниците, пулсираща на крилата на носа, разширяването им по време на вдъхновение. Жаждата за въздух, предполагаща тежка степен на хипоксия, ще тренира допълнителните дихателни мускули, причинявайки междуребрена и субкостална ретракция в отговор на усилие.

Перкусията на гръдния кош показва дифузен хиперсонорит, обикновено базален и поради белодробна хиперинфлация. Пулмонално пукане и подкрепитни хрипове се чуват разпръснати в двете белодробни области, предимно в края на вдъхновението. Хрипове се чуват отдалеч поради продължително изтичане. Шумът на пикочния мехур е физиологичен при леки форми на заболяването; при тежки форми е трудно да се възприеме поради наличието на почти пълна обструкция на лумена на бронхиолите, както и поради подчертаната алвеоларна хиперинфлация.

Черният дроб и далакът могат да бъдат осезаеми под ребрения ръб, като се понижат поради хиперинфлация в белите дробове.

Диагностична

Положителна диагноза данните от клиничната картина са свързани с резултатите от специализираните изследвания.

Рентгенова снимка на гръдния кош подчертава глобално, симетрично белодробно свръхразтягане, с хипер яснота на двете белодробни полета, ребрата са хоризонтални, междуребрените пространства много по-широки, куполът на диафрагмата е сплескан и антеро-задният диаметър на гръдния кош е увеличен. Може да възникне и ателектаза вследствие на бронхиални обструкции и също така са подчертани дисеминираните непрозрачности с променливи размери.

CBC нормално е; биологични маркери на възпалението - СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), фибриноген, С-реактивен протеин имат нормални стойности.

Изолирането на вируса в назофарингеалния секрет чрез PCR (полимеразна верижна реакция) или култури не е текущо разследване.

Диференциална диагноза прави се с други причини за диспнея:

остър ларингит от инспираторна брадипнея с роговица;
компресивна медиастинална туберкулозна лимфаденопатия (рентгенография на гръден кош показва непрозрачност на медиастиналната);
белодробен оток поради сърдечна недостатъчност (кардиомегалия, галоп);
емфизем лобарен гигант;
бактериални пневмонии (рентгенови огнища на конденз или мехурчета);
чуждо тяло в дихателните пътища, разпознато чрез анамнеза, рентгенография, бронхоскопия;
муковисцидоза;
астматичен пристъп (е изключителен преди 1 година); в полза на нейните молби: фамилна анамнеза за астма, повтарящи се епизоди на хрипове при едно и също бебе, внезапна поява на симптоми, липса на предишни признаци на инфекция, еозинофилия и незабавен отговор на еднократна доза бета-адренергично лекарство.

Еволюция и прогноза

Най-често заболяването има a доброкачествена форма и заздравява в рамките на 7-8 дни. Тежките форми могат да постигнат a синдром на остра асфиксия проявява се с интензивна перибукална цианоза и в крайниците, задух (изкуствен) - понякога с паузи (апнея), изпотяване, изменено съзнание, хипертония с тахикардия, превеждаща хиперкапния.
Най-критичният период на заболяването това е през първите 48-72 часа, в началото на кашлица и диспнея; кърмачето може да изглежда сериозно болно, с дихателна недостатъчност и ацидоза. След критичния период настъпва бързо подобрение и заздравяването настъпва в рамките на няколко дни в повечето случаи.

При новородени, малки и недоносени бебета с тежка некомпенсирана респираторна ацидоза, с тежка дехидратация вследствие загуба на вода чрез тахипнея и невъзможност за прием на вода, периоди на продължителна апнея, киселинно-алкален баланс, остра дехидратация, бактериални усложнения; те ще доведат до неблагоприятна еволюция в 1% от случаите.

Заболеваемост и смъртност има по-висока честота при кърмачета с вродени сърдечни заболявания, муковисцидоза, имунодефицит или хронично белодробно заболяване.
Статистиката показва, че смъртността от бронхиолит, причинена от RSV (респираторен синцитиален вирус), непрекъснато намалява. Това е резултат от профилактика на заболяването чрез специфична интравенозна респираторна синцитиална вирусна (анти-RSV) имунопрофилактика или интрамускулно приложени анти-RSV моноклонални антитела. Понастоящем в Румъния тези методи за профилактика не са достъпни.
Постепенно, в еволюцията на заболяването, температурата се нормализира, диспнеята намалява прогресивно, но кашлицата и бронхиалните хрипове продължават по-дълго. Белодробното свръхнапрежение регресира по-бавно.

Може да се случи усложнения като:

фебрилни гърчове
отит
ателектаза на белодробен сегмент или лоб
пневмоторакс
пневмомедиастинум
бактериална суперинфекция.

Понякога се забелязва присъствието на някои последствия:

постоянни ателектази
локализирано белодробно преразтягане
изключителна хронична дихателна недостатъчност.

Бактериалните усложнения като бронхопневмония или сепсис са необичайни.
В еволюцията на бронхиолита децата с предшестващо сърдечно заболяване ще развият сърдечна недостатъчност.

Лечение на остър бронхиолит

Повечето деца диагностициран с остър бронхиолит може да бъде лекувани у дома. то е посочена хоспитализация когато пациентът е на възраст под 6 месеца, има умерена или тежка дихателна недостатъчност (над 50-60 вдишвания в минута по време на сън), тежка хипоксемия (кислородно налягане под 60 mmHg), апнея, непоносимост към перорално хранене, липса на възможности за адекватна домашна грижа.

Избраното лечение то е симптоматично и се състои от кислородна терапия, овлажняване на въздуха, прилагане на течности от бронхиален секрет, осигуряване на добра хидратация (орално или парентерално), антипиретици за борба с треска.

Кислород се прилага за борба с хипоксията, като пациентът е поставен в студена среда (18-20 градуса по Целзий). При кърмачета кислородът се прилага в инкубатора, а за по-големи деца върху носната тръба, маска или кислородна палатка.Кислородът, който се прилага, трябва да бъде стерилен, за да се избегнат бактериални суперинфекции и овлажнен, за да се предотврати изсъхването на секрета от дихателните пътища. В първата фаза кислородната терапия облекчава диспнеята, след което я елиминира; тогава цианозата, тревожността и възбудата на бебето изчезват.
Би било за предпочитане да се избягва прилагането на успокоителни, доколкото е възможно поради потенциално депресиращия ефект върху дихателните центрове.
Благоприятното положение за бебето е седнало, при наклон 30-40 градуса или седнало с леко повдигнати гърди и удължена глава.

Корекция на дехидратацията това се прави чрез допълнителен прием на вода през устата в зависимост от нуждите. Задължително е парентерална рехидратация чрез инфузия ендо-венозен (ENP) когато анорексията и кашлицата предотвратяват пероралното хранене. За ребалансиране на хидро-електролитния баланс в ENP се прилага доза течности между 60-80 ml/kg/ден; трябва да се избягва съдово претоварване при дете с непосредствена сърдечна декомпенсация. Киселинно-алкален дисбаланс ще се коригира чрез прилагане на разтвор на натриев бикарбонат с концентрация 8,4%, в доза 2-3 mEq/kg.

Ефективността на бета2-агонистичните кортикостероиди и бронходилататори в аерозоли или теофилин е спорна. Антибиотичната терапия е показана при съмнение за суперинфекция или усложнения (като отит).

администрация рибавирин (антивирусно средство), в аерозоли, при респираторен синцитиален вирус (RSV) инфекцията е с умерена ефикасност, поради факта, че това е самоограничаващо се вирусно заболяване. Virazid е продукт, специално проектиран за лечение на бронхиолит с RSV. Прилага се в аерозоли 12-18 часа/ден, в продължение на 3-7 дни, като препоръчителната доза е 20 mg/ml рибавирин за аерозолен разтвор. Бутилката съдържа 6 g/100 ml.

антибиотици той се прилага на бебе, което е рутинно хоспитализирано, но за да се избегнат усложнения. Антибиотикът не намалява хода на заболяването, но предотвратява вторичната суперинфекция. Препоръчва се използването на антибиотици при следните форми на бронхиолит: тежки форми, подозирани за бактериално усложнение, фебрилни бебета на възраст под 3 месеца, имунокомпрометирани гостоприемници (недохранване или друг имунодефицит, наследствен или придобит), при които признаците на бронхопневмония не са ясни.
Обикновено се използва комбинацията от бета-лактамин (ампицилин 150-200 mg/kg) и аминогликозид (гентамицин 5-6 mg/kg).

Епинефрин или други адренергици се използват за намаляване на венозна конгестия и оток на лигавицата чрез вазоконстрикция.
Глюкокортикоиди, прилагани интравенозно (хидрокортизон хемисукцинат) се препоръчва за техния антиедематозен ефект. Препоръчителната доза е 10-15 mg/kg/ден, разделена на 3-4 дози/24 часа.