Основи за лечение на спешни състояния в детска възраст

Принципи на спешната детска помощ

Мейбург, Йохен; Бернхард, Майкъл; Хофман, Георг Ф .; Motsch, Johann

Проучванията показват, че за спешните лекари, по-специално, назначенията за доболничната помощ за деца са свързани с най-голямо емоционално напрежение, страх и стрес (1). Много диагностични и терапевтични техники са трудни, особено при малки деца. Тъй като педиатричните спешни случаи съставляват само 2 до 10 процента от всички спешни медицински услуги (2), изглежда трудно да се придобие достатъчен опит в реалистичен период от време и само чрез доболнична спешна медицинска работа.

В службата за въздушно спасяване травматичните извънредни ситуации преобладават в детска възраст, докато в наземните системи за спешен лекар около две трети от детските спешни случаи не са с травматичен произход. Спектърът на тези заболявания е широк (3). Комуникацията с частично тежко болни деца пациенти, както и понякога значително ограниченото сътрудничество в ситуациите за преглед и лечение са необичайни.

За този преглед с помощта на селективно търсене на литература бяха идентифицирани важни текущи изследвания и произведения. Налични са национални и международни насоки и/или прегледи на Cochrane за някои клинични снимки и са взети предвид съответно.

Целите на обучението за читателя са:

• Придобиване на знания за значението на физиологичните и анатомичните характеристики на детството за важни работни техники
• Групиране на извънредни ситуации в детска възраст според ключови симптоми
• Да се интернализират елементарни стратегии за действие при детски спешни случаи.

техники
Клинична оценка и изследване на жизнените параметри
Поради широкия спектър от физиологично и психологическо развитие в детска възраст, дори събирането на жизненоважни параметри при децата може да създаде проблеми. Следователно таблици с най-важните области, свързани с възрастта, могат да бъдат много полезни (маса 1 gif ppt). В допълнение към клиничния преглед се предлагат EKG, пулсова оксиметрия и неинвазивно ръчно измерване на кръвното налягане. Проучването на жизнените параметри трябва, разбира се, да забави ненужните критични за времето интервенции при тежко болното дете. Следователно първоначалната оценка на цялостното състояние на детето е от решаващо значение:

• Болно ли е или сериозно болно детето?
• Ако дихателните пътища са запушени, има диспнея?
• Кожата необичайно бледа, мраморна или цианотична?
• Как е състоянието на съзнанието?
• Поддържа зрителен контакт с детето?

Повишената нужда от кислород и ниският функционален остатъчен капацитет, свързани с растежа, са основните причини за физиологично високите дихателни честоти в детска възраст. Повишената честота на дишане извън тези физиологични нормални граници може да бъде израз на възбуда, треска или повишено дихателно шофиране при нарушения на ЦНС, но най-вече са признаци на белодробно увреждане. При кърмачета и малки деца с относително нестабилен гръден кош в тези случаи могат да се наблюдават костни ретракции в югулума, междуребрие, стернал или епигастриум. Друг типичен признак на диспнея са "ноздрите" на новородените и малките бебета, което се използва за увеличаване на диаметъра на дихателните пътища. Дишането на KuЯmaul почти винаги се причинява от диабетна кетоацидоза. Нефизиологично ниските честоти на дишане винаги са предупредителен знак и се наблюдават в допълнение към хипотермия, особено при централни нервни процеси и интоксикация (e1, e2).

Ударният обем на сърцето на детето трудно може да бъде увеличен, ако е необходимо, а увеличаването на сърдечния дебит се постига по същество чрез увеличаване на сърдечната честота. Артериалните импулси често са по-трудни за палпиране при малки деца, отколкото при възрастни; в случай на съмнение се препоръчва аускултативно определяне на сърдечната честота и запис на ЕКГ. В допълнение към вълнението и температурата, тахикардиите при педиатрични пациенти най-често се причиняват от хиповолемия. Постоянните брадикардии винаги се подозират за повишено вътречерепно налягане или хипоксия, но се наблюдават и при различни интоксикации (e1, e2).

При измерване на кръвното налягане трябва да се внимава много при избора на подходящ размер на маншета. Тя трябва да бъде две трети от дължината на горната част на ръката или 20 процента по-голяма от диаметъра на рамото. Артериалната хипертония играе подчинена роля при спешни случаи в детска възраст. И обратно, децата в шок могат да поддържат нормално кръвно налягане дълго време поради висок сърдечен ритъм и вазоконстрикция, така че стойностите на хипотоничното кръвно налягане трябва да се интерпретират като сигнал за аларма за сърдечно-съдова декомпенсация. По-надежден и лесно установим параметър за липса на обем при детето е времето за капиляризация, което се проверява чрез кратко натискане на кожата на челото или гръдната кост. Стойности над две секунди се считат за патологични в детска възраст и изискват бърза намеса (4).

В настоящите насоки на Европейския съвет за реанимация (ERC) вътрекостната пункция е избраният метод за деца в случай на забавен или неуспешен интравенозен достъп (5). Всички често срещани интравенозни спешни лекарства могат да се прилагат чрез костна игла. Тъй като обаче вътрекостната пункция е инвазивна процедура с потенциални усложнения и странични ефекти, медицинска индикация за вътрекостна пункция се дава само в отделни случаи, ако пациентът е изложен на риск за живот или се нуждае от реанимация (e4). При педиатрични спешни пациенти препоръчителният начин на действие е да се използва вътрекостният достъп най-късно след три неуспешни опита за пункция или от 90 до 120 секунди (6). Препоръчителното място за пункция при деца е предимно проксималната пищяла на около 1 до 2 cm под туберкула на пищяла от медиалната страна (7). Използването на полуавтоматични техники на пункция (EZ-IO, Vidacare, Сан Антонио, САЩ) също може да намали степента на усложнения при деца.

респираторен тракт
В областта на дихателните пътища има някои съществени характеристики при децата, които трябва да се вземат предвид при грижата за спешни случаи на дихателните пътища. По-високото положение на ларинкса и големият език могат да затруднят вентилацията на маската. Кърмачетата и малките деца са разположени в минимално удължение („позиция за подсмърчане“); по-изразеното накланяне на главата може да доведе до запушване на дихателните пътища (8, 9). До училищна възраст, ларингоскопските шпатули според Милър са предпочитани за интубация, с която се зарежда относително мекият U-образен епиглотис, т.е. шпатулата се води под епиглотиса, така че да почива върху шпатулата.

В спешни ситуации се предпочита оротрахеалната интубация, но назотрахеалната тръба е по-лесна за фиксиране и рискът от дислокация при относително къса трахея е по-малък. Подходящият размер на тръбата може да бъде изчислен с помощта на формулата вътрешен диаметър (mm) = (възраст в години/4) + 3 (запушени тръби) или + 4 (отпушени тръби) (8) или да се прочете от таблица (Таблица 2 gif ppt). На практика оценката на диаметъра на малкия пръст на пациента се оказа много практична. В дихателните пътища на детето най-тясната точка е точно под крикоидния хрущял. Следователно, когато се използва блокираща тръба, блокирането трябва да се извършва само предпазливо, за предпочитане докато се измерва налягането в маншета, за да се избегнат сериозни наранявания на ларинкса и трахеята.

При аварийни условия на детето с недостатъчно дишане трябва да се гледа като на трезво и да се извършва аварийна интубация по смисъла на специална „бърза индукция на последователност“. Настоящите насоки на Германското дружество по анестезиология и интензивна медицина (DGAI) придават централно значение на избягването на хипоксия с препоръките за междинна вентилация и избягване на крикоидно налягане и деполяризиращи мускулни релаксанти (10). По принцип положението на тръбата и вентилацията трябва да бъдат проверявани и непрекъснато наблюдавани във всяка възрастова група, като за тази цел капнографията не трябва да се отказва в доболничните условия.

Осигуряването на дихателните пътища при новородени, бебета и малки деца изисква специални знания и ръчни умения (8). При наличие на затруднени дихателни пътища възможностите за управление на дихателните пътища при деца са очевидно ограничени в сравнение с възрастните (графичен gif ppt). В случай на неочаквано трудна интубация, първо трябва да се използва вентилация с маска, за да се избегне хипоксия. По-специално, оптоволоконната интубация не е налична при извънболнични аварийни ситуации, така че или маската се проветрява по време на транспортиране, или като алтернатива се използват супраглотични методи за управление на дихателните пътища. Ако, когато вентилацията на маска е невъзможна, оксигенирането чрез тръба, прибрана във фаринкса, или ларингеална маска не успее, тогава крикотиротомията трябва да се разглежда като последна мярка (e6). Това се извършва като пункционна конитотомия с помощта на 14G венозна канюла, която може да бъде свързана към реанимационната торба или с 3,5 mm съединител за тръба, или 10 ml спринцовка и запушена тръба.

реанимация
Препоръките за кардиопулмонална реанимация при деца са преразгледани за последно през 2005 г. (5). Направените промени се основават по-малко на нови медицински констатации, а препоръките се основават по-отблизо на алгоритмите при възрастни чрез няколко опростявания, за да се даде възможност за по-ефективна реанимация дори от неопитни помощници.

Най-важното нововъведение беше отказът от възрастовата граница от осем години; вместо това се прави разлика между деца и юноши от началото на пубертета, при което алгоритмите за възрастни се прилагат за последните. Съотношението на компресиите на гръдния кош към вентилацията трябва да бъде 15: 2 (двама помощници) или 30: 2 (един помощник). В случай на очевидна аспирация на чуждо тяло и неефективна кашлица се препоръчват компресии на гръдния кош или корема.

Ръчната дефибрилация се извършва при 4 J/kg телесно тегло (KG), автоматични външни дефибрилатори (AED) могат да се използват за деца след ранна детска възраст. Дозата на адреналин за детска реанимация е 10 µg/kg телесно тегло като болус i.v./i.o. и 100 µg/kg телесно тегло интратрахеално (5).

Лекарства
Има многобройни фармакокинетични особености в детска възраст, включително по отношение на обемите на разпределение, свързването с протеини, скоростта на метаболизма или развитието на кръвно-мозъчната бариера (13). Дозата, изчислена от дозата за възрастни до телесното тегло на детето, не отговаря непременно на действителните изисквания, но все пак е правило на практика поради липсата на подходящи фармакокинетични тестове при деца. За това има различни таблици и справочни работи. За да се изчисли телесното тегло, като основно правило може да се използва формулата "2 Ч възраст (в години) + 8". Преглед на дозировката на често срещаните лекарства в предклиничната спешна медицина е предоставен от eTable (gif ppt).

Клинични снимки
В допълнение към травмата, която няма да бъде разгледана по-подробно тук, по-голямата част от детските спешни случаи могат да бъдат причислени към четири основни симптома:

• задух
• Нарушение на съзнанието
• Припадък
• Шок.

Задух
Респираторните спешни състояния в детска възраст се характеризират с двата основни симптома диспнея и стридор. Типът стридор може да предостави важна информация за диференциална диагностика. В случай на запушване в областта на екстраторакалния трахея възниква инспираторен стридор; в случай на интраторакално стеснение експираторен или комбиниран стридор (14).

Най-честата причина за внезапен инспираторен стридор е псевдо крупа (15). Характерно е появата на триадата лаеща кашлица, пресипналост и инспираторен стридор при дете с предварително съществуваща инфекция на горните дихателни пътища. Поради типичната клиника, крупът не трябва да се бърка с често цитирания епиглотит (инспираторен стридор с изразени нарушения на преглъщането, висока температура при тежко болни деца), който на практика е изчезнал след въвеждането на ваксинацията срещу HIB (Haemophilus influenza B). Терапията със стероиди (системни и инхалационни) и инхалационен епинефрин има за цел бързо да намали подуването на лигавицата (e7). Използването на топъл или студен влажен въздух е противоречиво в литературата (16).

Тежката обструкция на малките дихателни пътища с експираторен стридор обикновено е израз на бронхиална астма или бронхиолит. Status asthmaticus рядко се появява като първата проява, но най-вече като декомпенсация в случай на съществуваща бронхиална астма. Диспнеята и обструкцията определят клиничната картина, хипоксията и хиперкапнията се появяват късно в хода. Предупредителни признаци за предстояща декомпенсация са тихата обструкция и неврологичните признаци (възбуда или сънливост). Прилагането на кислород и лекарствената стабилизация на пациента с помощта на инхалаторни β2-миметици и епинефрин, стероиди и евентуално теофилин са от съществено значение преди транспортирането (e9). Ако не може да се избегне интубация, трябва да се избягват поне барбитурати, опиати и сукцинилхолин в полза на кетамин, за да не се увеличи бронхоконстрикцията. Подобни терапевтични принципи се прилагат и за бронхиолит при кърмачета, причинени от респираторно-синцитиални (RS) вируси, при което инхалаторният епинефрин обикновено е най-ефективен, тъй като в бронхиолите вече няма мускули и следователно няма точка на атака за β2-миметици (e10 - e12).

Важна диференциална диагноза както на инспираторния, така и на експираторния стридор е аспирация на чуждо тяло. Рядко се наблюдава конкретно събитие с аспирация; клиничните симптоми включват кашлица и/или задух при липса на треска и анамнеза за астма. В случай на критична обструкция на дихателните пътища, компресиите на гръдния кош са показани през първата година от живота, а компресиите на гръдния кош или корема (маневра на Хаймлих) при по-големи деца (5). Ако не успее да предизвика ефективна кашлица, чуждото тяло може да бъде проникнато в основен бронх чрез интубация и по-късно бронхоскопски извлечено.

Нарушение на съзнанието
Изобилието от клинични картини върви ръка за ръка с нарушения на бдителността при деца, при което най-вече има допълнителни насочени констатации в случай на нарушено съзнание: треска (сепсис, менингит, топлинен удар), централизация на кръвообращението (шок) и травма. За разлика от тях, спешните състояния с нарушено съзнание като единствен симптом са по-рядко срещани. Те включват хипогликемия, която може да възникне предимно в контекста на инсулинова терапия на захарен диабет, след дълги периоди на отрезвяване и с различни вродени метаболитни дефекти. В допълнение към анамнестичната информация, вегетативните симптоми сочат пътя, при дългосрочно изразена хипогликемия могат да възникнат нарушения на съзнанието и гърчове. В случай на подозрение, съзнателното дете трябва да получи бързо глюкоза под формата на подсладени напитки. В случай на нарушено съзнание се прилага 1 ml 20% разтвор на глюкоза/kg телесно тегло (0,2 g/kg телесно тегло) i.v. е необходимо непрекъснато вливане на глюкоза, за да се избегне повторна хипогликемия.

Симптоматичната хипергликемия в детска възраст е почти без изключение поради диабетна кетоацидоза. При 25% от всички деца това е първата проява на заболяването, но може да се случи и при неадекватна терапия (например липса на съответствие при юноши). Тъй като това е животозастрашаваща клинична картина с риск от трайно увреждане - особено поради риска от развитие на мозъчен кръвоизлив - бързата диагноза е важна (17). В допълнение към типичната анамнеза с полидипсия, полиурия, загуба на тегло и изкривявания, симптомите са дишането на Кусмаул и миризмата на ацетон. Децата често са дехидратирани. След потвърждаване на диагнозата чрез изследване на кръвната захар, терапията трябва да започне незабавно, което предклинично се състои в заместване на обем от 0,9% NaCl (15 до 20 ml/kg телесно тегло i.v. в продължение на 15 минути). Трябва да се избягват калий-съдържащи разтвори като Рингер или Рингер лактат, както и първоначален болус на инсулин (18).

И накрая, интоксикациите могат да възникнат на всяка възраст и в зависимост от консумираното вещество да доведат до нарушено съзнание. При малки деца и ученици отравянето е най-вече случайно, най-вече растения или лекарства. При юношите наркотиците и алкохолът са на преден план, често със суицидни намерения. В случай на необичайни симптоми е препоръчително да се получи предклинична информация от един от националните центрове за контрол на отравянията в допълнение към симптоматичната терапия (кутия gif ppt). Във всеки случай трябва да се запомни да се спестяват материали като части от растения или кутии с лекарства.

Припадък
Припадъците представляват голяма част от спешните операции в детска възраст, като преобладаващото мнозинство са фебрилни гърчове. Въпреки че фебрилните гърчове са чести и предимно безвредни събития (19), по-рядко срещаните диференциални диагнози като менингит, черепно-мозъчна травма или изразена дехидратация не могат да бъдат пренебрегнати (e13). Терапията се състои в ректално приложение на диазепам (5 mg 302; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0302a
Луковски, Томас