Опериран пациент на панкреаса
Последващи грижи, диагностика и терапия
Следоперативни грижи след хирургия на панкреаса - наблюдение и лечение
Кийм, Фолкер; Разбира се, Ърнст; Анкета, Майкъл; Шьонберг, Майкъл Х.
От първото описание на резекция на панкреаса от хирурга Кьонигсберг Валтер Кауш през 1909 г., тези операции са част от възможностите за хирургично лечение. По-късно хирургичната техника е наречена Whipple OP. През годините са добавени множество други операции по резекция и дренаж. Общо в Германия всяка година се правят около 10 000 операции на панкреаса. Тези операции са сложни и последващите последици са трудни за разбиране от лекуващия лекар. Целта на следващия преглед е да представи диагнозата и терапията на средносрочни и дългосрочни проблеми или усложнения след операции на панкреаса. Търсенето на литература се извършва с ключовите думи „панкреас, рак, хроничен панкреатит, хирургия“, по-специално е използвана германската S3 насока „рак на панкреаса“ (1).
Хирургична терапия на заболявания на панкреаса
Показания
Операциите на панкреаса се извършват главно при карцином на панкреаса, хроничен панкреатит и кистозни тумори, по-рядко при остър некротизиращ панкреатит.
При карцинома на панкреаса пълната хирургична резекция на тумора (R0 резекция) е единствената потенциално лечебна терапия, но това работи само при около 10% от пациентите, тъй като много често или първичният тумор не е локално резектируем, или има отдалечени метастази. След операция и задължителна адювантна химиотерапия, 5-годишната преживяемост е до 23% (2). Две трети от рак на панкреаса растат в областта на главата.
Хирургичните показания за хроничен панкреатит са болки в горната част на корема, които е трудно да се контролират с лекарства, стенози на жлъчните и панкреатичните канали, дванадесетопръстника и порталната вена. В допълнение към премахването на гореспоменатите усложнения, целта на операцията е да осигури постоянна свобода от болка или намаляване на болката.
Кистозните тумори на панкреаса се оперират в случай на клинични симптоми и неуспешна интервенционална терапия след изясняване на рисковите фактори на пациента. При безсимптомни пациенти решението за операция се основава на местоположението на кистата, нейната конфигурация и съдържанието на кистата. Кистите, съдържащи муцин, обикновено трябва да бъдат оперирани, тъй като те могат да бъдат предракови или кисти с голяма вероятност за дегенерация (муцинозни цистаденоми).
Хирургична процедура
През последните няколко години се наблюдава явна промяна към процедура за спестяване на органи, при което в случай на карцином на панкреаса операцията трябва да бъде достатъчно радикална (3). В случай на злокачествени тумори на главата на панкреаса, операцията на Kausch-Whipple обикновено се извършва при запазване на пилора (Графика 1 gif ppt). В резултат целият стомах се запазва, анастомозата се спестява хирургично и времето за операция се съкращава (4). В онкологично отношение тази модификация не означава намаляване на радикалността (5). Само в ранната следоперативна фаза изпразването на стомаха може да се забави с трудно натрупване на храна, което обикновено е обратимо след 14 дни (6).
Една трета от панкреатичните карциноми са разположени в корпуса и кауда еквина на панкреаса. В този случай се прави лява резекция и R0 резекция е насочена и тук.
В случай на хроничен панкреатит, възпалителните тумори на главата на панкреаса все по-често се оперират по съхраняващ дванадесетопръстника начин. Установени са две хирургични процедури (7, 8): резекция на главата на панкреаса, запазваща дванадесетопръстника, според Бегер и локалната резекция на главата на панкреаса с надлъжна панкреатико-йеюностомия по Фрей (Графика 2 gif ppt и 3 gif ppt). Въпреки това, дългосрочните резултати са подобни на тези при операция на Kausch-Whipple, тъй като честотата на диабета, екзокринната недостатъчност, интензивността на болката и качеството на живот, измерени с помощта на въпросник, не се различават (9, 10). Ако се налага операция в случай на хроничен панкреатит на опашката, се прави лява резекция, ако е възможно при запазване на далака. Това работи при почти половината от пациентите.
В случай на кистозни тумори в панкреатичния корпус и без данни за злокачествено заболяване, хирургичният метод на избор е сегментната резекция на панкреаса. Панкреатичният канал и зоната на отлагане към главата на панкреаса са зашити. Опашката на панкреаса се дренира през йеюнална примка. Тази операция елиминира патологичните находки, изяснява достойнството и е щадяща органите (11).
Ранно следоперативно лечение
Продължителността на стационарното лечение е от 12 до 23 дни, в зависимост от тежестта на процедурата. 30-дневната смъртност трябва да бъде под 5%, в големите центрове се постига степен на леталност под 3% (12). Основните следоперативни проблеми са фистулите (5 до 12%) и изтичането на жлъчка (2 до 6%). Релапаратомия се изисква в около 5 до 10% от случаите. Тъй като операциите са сложни, следоперативната заболеваемост е 30% (13). Едногодишната смъртност при пациенти с хроничен панкреатит е под 8%, а с рак на панкреаса около 25% (2).
Ако пациентите бъдат изписани от клиниката след операцията, могат да се зададат множество въпроси за колегите, които ще се грижат за тях. Те се отнасят до асимптоматичния пациент, както и до откриването, диференциалната диагноза и терапията на възможни късни усложнения.
Последващи грижи за асимптоматични пациенти
За пациенти без симптоми (благосъстояние, без болка, без загуба на тегло) не са установени последващи грижи след резекция на панкреаса. Съгласно насоката S3 „Карцином на панкреаса“ (1), няма данни за последващи грижи за пациенти с резециран карцином на панкреаса. Тези твърдения, разбира се, са в пълен контраст с очакванията на пациентите, които очакват високо ниво на контролни усилия след голяма операция на панкреаса. Има смисъл редовно да се преглежда пациентът клинично (например на всеки 3 до 6 месеца) и да се извършва лабораторна проверка на първоначално патологичните параметри. Необходими са и прегледите като част от адювантната химиотерапия. Ако възникнат симптоми, се изисква диагностика въз основа на симптомите. Редовното изследване на кръвната захар е важно (приблизително на всеки 3 до 6 месеца), тъй като захарният диабет може да се развие както в резултат на операция на панкреаса, така и в резултат на прогресирането на хроничния панкреатит. При пациенти с хроничен панкреатит, захарен диабет трябва да се очаква в 50% от случаите след десет години заболяване и в 80% от случаите след 20 години (20).
Късна заболеваемост след операции на панкреаса
Късните усложнения след резекция на панкреаса могат или да бъдат свързани с операцията и степента на самата резекция на тъканите и/или последицата от прогресивното основно заболяване или последиците от консумацията на алкохол и никотин. Дългосрочните данни са достъпни до голяма степен само за пациенти с хроничен панкреатит, тъй като времето за оцеляване при рак на панкреаса е твърде кратко. The маса (gif ppt) показва данните от дългосрочно проучване с проследяване до 14 години (10). Въпреки сложността на операциите, тежестта на следоперативните условия и доста неблагоприятната социална интеграция на пациентите с хроничен алкохолен панкреатит, над 40% от пациентите се връщат на работа.
Недохранване и нарушено храносмилане
Много пациенти отслабват значително предоперативно и периоперативно (14); това често може да бъде недостатъчно компенсирано постоперативно. Причините за липсата на наддаване на тегло са рецидиви на панкреатичен карцином, недостатъчен прием на калории, непоносимост към храна или екзокринна недостатъчност на панкреаса.
Нискокалоричен прием
Повечето пациенти се съветват да избягват мазнините, доколкото е възможно. Това често води до енергийно неадекватна и не особено вкусна храна. Ако мазнините се понасят добре и не се наблюдава стеаторея, няма причина за това. За разлика от обичайните досега препоръки, съдържанието на мазнини в храната трябва да се повиши до целевата стойност от около 30% („лека цялостна храна“) и съответно да се увеличи дозата на панкреатичните ензими (1). Малко по-високо съдържание на мазнини също води до подобряване на вкуса на ястието и в същото време предотвратява липсата на мастноразтворими витамини (A, D, E, K). Разбира се, тази мярка е забранена, ако причинява рецидиви на панкреатит или настъпи стеаторея. Във всеки случай приемът на хранителни вещества трябва да бъде разделен между пет до шест хранения, за да се подобри поносимостта. Използването на средноверижни триглицериди (MCT мазнини) се изисква само в много редки случаи.
Често има непоносимост към различни храни, например цъфтящи, храни (зеле, кисело зеле, фибри). Възможно е също така, че съществуващата непоносимост към лактоза ще се засили. Хранителен дневник може да бъде полезен при идентифицирането на тези проблеми.
Екзокринна недостатъчност
Следоперативно до 80% от пациентите имат екзокринна недостатъчност (10). Причината за това е липсата на жлезиста тъкан, която се причинява от съществуващия хроничен панкреатит и/или от панкреатичната резекция. Недостатъчността обаче се проявява едва когато (остатъчната) секреция на панкреатичния ензим спадне до 10 до 15%. В допълнение, така наречената панкреатико-цибална асинхрония възниква както след класическа частична, така и запазваща пилора дуоденопанкреатектомия. Това означава, че панкреатичните ензими се секретират в точното време, но поради липсата на дванадесетопръстник те влизат в контакт само с химуса в средната йеюнум; те тичат след химуса, така да се каже. Освен това има така наречената „илеална пауза“, освобождаване на хормоните GLP-1 и PYY, предизвикано от бързото преминаване на храната в илеума, което води до инхибиране на панкреатичната секреция и намаляване на апетита (15).
Загуба на тегло след резекция на рак на панкреаса
Кахексия много често се наблюдава при пациенти с рак на панкреаса; това е един от най-силните предсказващи фактори за кратко време на оцеляване (17). Повече от половината от пациентите предоперативно губят над 5 кг телесно тегло. Следоперативно пациентите продължават да губят тегло дори след резекция на R0 (14). В допълнение към прогресията на тумора, причината за загуба на тегло може да бъде и панкреатична недостатъчност (например поради стеноза на панкреатичния канал или липса на панкреасна тъкан, причинена от операция). В малко проучване беше показано, че прилагането на панкреатични ензими също забавя загубата на тегло при пациенти с обширен и следователно нерезектабилен рак на панкреаса (18).
Недостиг на витамини
Ако по време на операция на панкреаса се извърши и частична резекция на стомаха, дефицитът на „присъщ фактор“ води до дефицит на витамин В12, който трябва да бъде заменен с месечни интрамускулни инжекции. Може да възникне дефицит на витамини от група В, особено при пациенти с продължителна консумация на алкохол. Дефицитът на мастноразтворими витамини е доста необичаен, причините могат да бъдат продължителната консумация на алкохол, изразена екзокринна недостатъчност и/или силно ограничен прием на мазнини (19). Доказателство е възможно чрез определяне на 25-OH витамин D3 в серума (нормална стойност: 30 до 60 ng/mL). Недостигът на витамин К може да бъде оценен с помощта на INR, серумните нива на витамини А и Е са за съжаление ненадеждни; Измерването на β-каротин може да бъде полезно тук.
Готовият лекарствен продукт, който първоначално се предлагаше за лечение на дефицит на мастноразтворими витамини, трябваше да се прилага интрамускулно и вече не се предлага. Той обаче е специално направен в някои аптеки.
Особен проблем съществува при пациенти с хроничен панкреатит, които продължават да пият алкохол след операция, какъвто е случаят при около една четвърт от пациентите (10). При тях приемът на храна е нередовен, консумацията на алкохол е непредсказуема и по този начин дозата на инсулина е проблематична. Основната цел е избягването на хипогликемия и при тези пациенти, при което трябва да се толерират дори по-високи стойности на HbA1c. В резултат на съществуващата консумация на алкохол и никотин тези пациенти имат обща продължителност на живота, която е около десет години по-къса (23).
Болка
При около 80% от пациентите, оперирани от хроничен панкреатит, необходимостта от аналгетици е по-ниска следоперативно, при останалите 20% операцията не е била достатъчно успешна по отношение на болка. От една страна, това може да се дължи на прогресирането на основното заболяване или може да е резултат от настъпили усложнения (стомашна язва, тромбоза на порталната вена или далака, псевдокисти, механична холестаза). Могат да се появят и остри пристъпи на хроничен панкреатит с болка. За диагностика са необходими образни процедури като квалифициран ултразвуков преглед и компютърна томография, както и ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт и съответни лабораторни изследвания. Ако не може да бъде открита причина за болка, трябва да се приеме синдром на болка при хроничен панкреатит или карцином на панкреаса и да се лекува съгласно схемата на ниво СЗО (24).
Билиарна стеноза
Билиарна стеноза, изискваща лечение, се среща при около 2 до 4% от пациентите. Интервенционалната терапия с помощта на ендоскопия обикновено е трудна след класическа операция на Кауш-Уипъл, тъй като не може да се стигне до устието на жлъчния канал. Тук трябва да се извърши перкутанна трансхепатална или оперативна ревизия.
Вторични заболявания
Около 2 до 4% от пациентите с хроничен панкреатит развиват рак на панкреаса; това съответства на увеличение на относителния риск с коефициент 20 до 40 (25). Трябва да се отбележи, че към днешна дата няма надеждна образна процедура, с която човек да може да открие карцином на панкреаса в хронично възпалена жлеза. В резултат на изразена злоупотреба с алкохол и никотин се откриват сърдечно-съдови заболявания като миокарден инфаркт и оклузивна болест на периферните артерии, както и злокачествени заболявания на белите дробове, хранопровода и УНГ. Тези тумори са с три до десет пъти по-голяма вероятност да бъдат причина за смърт от рака на панкреаса (25) и следователно са от значение за цялостната прогноза на пациента. За да се избегнат тези вторични заболявания, проблемът с пристрастяването трябва да бъде обсъден с пациента и да му бъде предложена подходяща помощ. Докато 70% от пациентите спират да пият алкохол (10), много малко успяват да се въздържат от никотин.
Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.
Дати на ръкописи
Създадено на: 3 март 2009 г., преработена версия приета: 2 юни 2009 г.
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Майкъл Анкета
Heidkopfweg 11, 32312 Lьbbecke
Имейл: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Следоперативни грижи след хирургия на панкреаса - наблюдение и лечение
Предистория: След операция на панкреаса някои пациенти имат усложнения, които изискват лечение.
Метод: Преглед на статия, базирана на систематично търсене на литература и немските насоки S3 за карцинома на панкреаса.
Резултати: Подробното познаване на хирургичната процедура и нейните потенциални ранни и късни усложнения е предпоставка за разпознаване и лечение на проблеми, възникващи след операция на панкреаса. Те могат да се дължат или на самата операция, или на прогресията на основното заболяване на панкреаса. Както захарният диабет, така и екзокринната недостатъчност са често срещани дългосрочни последици. Ако трябва да възникне постоянна болка, нейната причина трябва да бъде идентифицирана и лекувана. За да се предотврати недохранване и недостиг на витамини след резекция на панкреаса, на пациентите трябва да се дава диета с повишено съдържание на мазнини и с допълнителни ензими.
Заключение: Налични са подходящи методи за точна диагноза и в повечето случаи успешно лечение на усложнения, възникнали след операция на панкреаса.
Ключови думи: панкреатектомия, хирургично лечение, следоперативна фаза, диагноза, заболеваемост
Как да цитирам: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (48): 789-94
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0789