Онихомикоза - успешна терапия в ежедневната практика • онлайн общопрактикуващ лекар
Гъбичните патогени са разнообразни и добре адаптирани към цивилизацията. Те нападат хората от главата до петите. Най-често срещаните са микозите на краката и ноктите. Децата също се разболяват все повече, което беше рядкост преди години. Страданието на пациентите, които отиват на лекар, е голямо. Това обаче не е само визуален проблем, а най-вече инфекция, която е заразна. Патогените са откриваеми. Също толкова впечатляващо е, че всяка гъбична инфекция може да бъде излекувана, независимо колко упорита е. Настоящата работа би искала да насърчи това да успее и в практиката на общопрактикуващия лекар.
Онихомикозата е сериозно заболяване, което се нуждае от лечение. Това в никакъв случай не е „игра със страх, в полза на фармацевтичната индустрия“, както твърдят някои медии [1]. Фигура 1 показва тежка инвазия на ноктите на краката при 15-годишен ученик. Картината илюстрира, че гъбичките на краката и ноктите принадлежат заедно. Има два етапа на една и съща инфекция. Ако не се лекува, инфекцията ще се разпространи още повече.
Патогенът обикновено идва от семейството
Ами ако не е гъба?
Нокътът, засегнат от гъбичките, е или удебелен, или атрофиран. Отделните нокти се противопоставят на заболяването, което е характерно (фиг. 2). Най-честото неинфекциозно заболяване е псориазисът на ноктите (фиг. 3). При пациенти с кръвно налягане то може да бъде предизвикано от ß-блокери, АСЕ инхибитори или AT1 антагонисти. Такъв нокът често изглежда като гъбична атака (фиг. 4). Това се отнася и за вродени промени на ноктите, като така наречените дървени нокти, нокти или ледници (фиг. 5). За разлика от гъбения нокът, такъв онихогрипоз винаги е „твърд“. Трябва да се вземе проба, ако има съмнение относно клиничната диагноза. Всичко, което трябва да направите, е да използвате тъпи ножици, за да изстържете възможно най-много фини чипове от различни подозрителни зони върху лист хартия и да ги изпратите в лаборатория. Моля, не отрязвайте големи парчета, не дезинфекцирайте предварително и оставете пациента да направи пауза за около 4 или 8 седмици с локална или системна терапия, преди да вземе пробата.
Всяка онихомикоза е лечима
Терапията все още е трудна, но шансовете за възстановяване са по-добри от всякога. При децата ноктите винаги зарастват. Семейният лекар не бива да пропуска това чувство за постижение и трябва сам да лекува всеки пациент с онихомикоза. Необходимостта от терапия произтича от естеството на инфекцията, която е заразна. Ключът към успешното излекуване често се крие във взаимодействието на външната и вътрешната терапия. По принцип локалната терапия е задължителна, добавя се вътрешната. Местното лечение е важно, тъй като нито едно вътрешно лекарство не може да достигне до патогените отвътре в периферните огнища на инфекцията. Ако нокътът е удебелен, заразената нокътна маса определено трябва да бъде отстранена. Микробите трябва да бъдат елиминирани старателно, тъй като няма имунитет срещу гъбични патогени и поради това инфекцията може да се повтори по всяко време. Терапията се провежда в 3 стъпки.
1. Премахнете заразената маса на ноктите
Единственият метод, който може да се извърши с висока ефективност, безболезнено и самостоятелно, е прилагането на 40% уреен мехлем с бифоназол, докато болният нокът бъде отстранен, за около 1 - 2 седмици. Бифоназолът има предимството, че материалът за нокти, отстранен от уреята, вече не е заразен - за разлика от пилите, използвани в някои лакове за нокти. Уреята премахва заразената маса на ноктите, като скалпел, в рамките на няколко дни. Здравата част на нокътя се задържа като бордюр.
Хирургичната екстракция на нокти вече не е актуална. Като алтернатива може да се смила. По принцип карбамидът замества раната и хирурга. Терапията продължава, докато вече няма видимо болно вещество за нокти, което често се случва само след няколко приложения. Достатъчно е лечение през нощта. Нокътът, снабден с карбамиден мехлем, е покрит с мазилка, така че да не попадне в спалното бельо. Методът с уреята е особено подходящ за деца поради безболезненото лечение и е одобрен от 2-годишна възраст. Ако е необходимо, локалната терапия може и трябва да се повтори по всяко време. Поради това е препоръчително местните лекарства да се съхраняват, докато се излекуват напълно. Ако уреята не действа, това не е микоза. Следователно това е и важен инструмент за диференциална диагностика.
Лазери вместо фармацевтични продукти?
Светлинната и лазерна терапия, въведена с големи очаквания, трябва да се разглежда критично. Първоначалната еуфория отстъпи място на разочарованието. Липсват клинични доказателства. Методът все още е скъп и не се покрива от здравноосигурителните компании.
2. Локална дългосрочна терапия
"Раната на ноктите", изложена от уреята, трябва да се третира постоянно ежедневно с локални антимикотици. За тази цел са подходящи препарати с широк спектър от активни съставки като бифоназол и циклопирокс, за да се регистрират всички възможни патогени. Това трябва да се прави възможно най-дълго, докато всички гъбични спори бъдат елиминирани и нокътът е израснал напълно здрав. Бифоназолът може да се напръска прецизно върху нокътя и се свързва добре. Друг напредък в локалното лечение на онихомикозата е водоразтворимият лак с директния спороциден циклопирокс [3]. За разлика от всички останали лакове, той също може да се прилага директно върху нокътната повърхност, изложена на урея. В идеалния случай като дългосрочна профилактика отвъд лечебния успех, за да се постигне траен лечебен успех, на който се надява пациентът. След това веднъж седмично, "за да не се върне гъбичката".
3. Системна терапия
Вътрешната терапия влиза в действие, когато един нокът е засегнат над две трети или повече от 3 нокти едновременно [4]. Само комбинацията от двете форми на терапия, местната и вътрешната, позволява 100% успех на лечението за много пациенти, което се отнася и за големи инфекции на краката и ръцете и tinea corporis generalisata. В тази форма патогенът се „хваща“ от две страни. Тъй като степента на изцеление на системната терапия е около 60%, не трябва да се прилага системна терапия без локално лечение.
Бърз напредък
Съвременната вътрешна терапия за онихомикоза се е променила коренно и се понася по-добре от всякога [5]. След няколко дни се прави само с една доза седмично (Таблица 1).
Друго революционно нововъведение се отнася до добре познатия, широко ефективен и първи системен антимикотик за лечение на онихомикоза, итраконазол. Поради наскоро открития си антитуморен ефект, това е първото системно вещество, вградено в полимер. Този метод, известен като технология SUBA (супер бионаличност), увеличава разтворимостта, бионаличността и абсорбцията на антимикотика до такава степен, че дозата при онихомикозната терапия може да бъде намалена от 400 на 200 mg/d, при деца дори на 100 mg/d, което допълнително увеличава приемането на системна терапия [6]. Това все още има неоснователна лоша репутация. Азолите се понасят отлично дори при по-високи дози и са задължителна част от терапията при деца с увеличаване на tinea capitis, причинено от имиграцията [7].
Днес вътрешната терапия се провежда не само в леки дози, но и докато нокътът заздравее напълно, като същевременно се поддържа локалната терапия. При децата пълният клиничен успех настъпва след около 6 месеца, а при възрастните не е необичайно за повече от година. Пациентите трябва да знаят, че скоростта на растежа на ноктите не може да се ускори. За да постигнете траен лечебен успех, препоръчително е обувките да се третират със спрей от аптеката. Едновременното атлетично стъпало трябва първоначално да се третира ежедневно в продължение на 2 седмици с една от активните съставки, споменати като крем, разтвор или спрей. По същия начин всички засегнати членове на семейството (фиг. 6).
Конфликт на интереси: Авторите не са декларирали такива.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (7) страници 42-47