OLG Франкфурт на Майн, решение от - 7 U 11110 - openJur
След обжалване от ответника решението на съдията еднолично от 5-то гражданско отделение на Висбаденския окръжен съд, обявено на 5 май 2010 г., се променя.
Обвиненията се отхвърлят.
Кандидатът трябва да понесе разноските по спора.
Решението е временно изпълнимо.
причини
Ищецът моли ответната здравноосигурителна компания да покрие половината от разходите за хирургическа мярка за затлъстяване и да освободи половината от все още предстоящите разходи, които тя определя като общо около 10 000 евро.
Ищцата, родена на ... 197 ... е с наднормено тегло повече от 20 години, което оттогава се е превърнало в животозастрашаващо болестно затлъстяване (степен III) .Тя е висока 170 см и тежи 170 кг и има индекс на телесна маса (ИТМ ) от 58,9 до. В резултат на наднорменото тегло са настъпили усложнения, по-специално захарен диабет тип II, изискващи инсулин, хипертония, сърдечно-съдови оплаквания, масивно претоварване на цялата мускулно-скелетна система и реактивна депресия. В писмо от 12 март 2008 г., сертифициран от клиника Б, че хирургическа мярка за затлъстяване под формата на така наречената стомашна сонда е посочена за ищеца (Bl. 11-13 d. A.). По време на тази процедура стомаха хирургически се намалява, което води до по-малко прием на храна и намаляване на производството на грелин в стомаха, което от своя страна намалява чувството на глад. Мярката за хирургична намеса в здрав орган се счита за последна инстанция, след като всички други мерки за намаляване на теглото са се провалили.
Ищецът е осигурен при ответника от началото на 90-те години с допълнителна тарифа за помощ, включваща MB/KK 94, според която се възстановяват 50% от медицинските услуги. Тъй като ищцата вече е била с много наднормено тегло, когато е била подадена молбата, ответникът се е съгласил с ищеца да изключи „мерки за намаляване на теглото“ (стр. 171 г. А.).
Във връзка с това изключване подсъдимият отказа да заплати разходите за планираната операция за затлъстяване.
Ищцата твърди, че неуспешно е предприела консервативни методи за лечение за намаляване на теглото, включително психотерапевтични лечения (изброяване на страница 185 и сл. Д. А.). С степента на затлъстяване, което се е случило с нея, вече няма вероятност други мерки да бъдат успешни. При ИТМ от 60 други мерки вече не работят. Единствената обещаваща мярка остава хирургичната интервенция, която е и подходящата мярка за подобряване или излекуване на захарен диабет. Метаболизмът се нормализира частично чрез намаляване на стомаха, без никакво намаляване на теглото. Лечението е насочено главно към захарен диабет и сърдечно-съдови проблеми. Изключването е неопределено, изненадващо и неправомерно неблагоприятно и следователно неефективно.
Ищецът е поискал,
1. да осъди ответника да поеме разходите за хирургическа мярка за затлъстяване до застрахователната сума от 50% и да освободи ищеца от направените разходи в застрахователната сума, 2. да осъди ответника да заплати на ищеца извънсъдебни адвокатски хонорари в размер на 774,64 евро плюс лихва от 5 процентни пункта над базовия лихвен процент от предявяването на иска.
Ответникът е поискал,
отхвърли жалбата.
Тя се позова на това, което според нея е ясното съдържание на изключването. Хирургичното намаляване на размера на стомаха очевидно е мярка за намаляване на теглото, дори ако вторичните заболявания биха се подобрили в резултат на мярката.
Ответникът възразява срещу това с жалба, с която преследва целта на пълното отхвърляне на иска. Нямаше място за тълкуване, направено от регионалния съд. Според формулировката изключването на обезщетенията несъмнено е изпълнено, тъй като редукцията на стомаха е мярка за намаляване на теглото, която самата ищца беше предложила. Формулировката и целта на регламента са ясни. Ограничението до мерки, които служат изключително за намаляване на теглото, означава, че изключването на ползите никога няма да влезе в сила, тъй като чистите мерки за намаляване на теглото не биха били медицински необходими.
От медицинска гледна точка намаляването на теглото е необходимо само в случай на патологично затлъстяване, което винаги има съпътстващи или вторични заболявания, които изискват лечение.
Ответникът поиска,
за изменение на решението на Висбаденския окръжен съд от 5 май 2010 г., Az.: 5 O 283/08, връчено на 12 май 2010 г., за да отхвърли изцяло иска и да осъди ищеца да заплати всички разноски по съдебния процес.
Ищецът поиска,
да отхвърли жалбата с уговорката, че се установи, че подсъдимият е имал застрахователно покритие от 50% за затлъстяване-хирургична мярка, предвидена в писмото от Avom от 12 март 2008 г. (тръба) при договорените условия, независимо от клаузата за изключване Стомах).
Ищецът защитава обжалваното съдебно решение. По време на изслушването тя твърди, че приложението на тръбен стомах вече е показано само за елиминиране на вторични заболявания като диабет и че целта за намаляване на теглото вече не се преследва.
Жалбата на ответника е допустима и също е успешна по въпроса.
Жалбата обаче, доколкото е възникнала за решение в апелативния орган, се оказва неоснователна. Ответникът не трябва да предлага желаното застрахователно покритие, защото се прилага клаузата за изключване, договорена между страните.
Изключването е, както остана безспорно, индивидуално споразумение, за което не се прилагат правилата за общите условия. Индивидуалното споразумение не може да бъде разгледано, за да се определи дали клаузата е неопределена, изненадваща и прекомерно неизгодна и следователно неефективна.
За тълкуването на индивидуално споразумение се прилагат общите принципи на тълкуване съгласно §§ 133, 157 BGB. Отправната точка на всяко тълкуване е формулировката на декларацията. Съгласно това няма застрахователно покритие "за мерки за намаляване на теглото". Тази формулировка несъмнено предполага, че мерките за лечение, насочени към намаляване на теглото, не трябва да оправдават правото на обезщетения.
Подсказките за различно разбиране могат да произтичат от съпътстващите обстоятелства и преди всичко от интересите.
По отношение на съпътстващите обстоятелства твърдението на ищеца, че хирургичните мерки при затлъстяване все още не са били известни към момента на сключване на договора, така че разбирането може да се отнася само до консервативните мерки за намаляване на теглото. Сенатът обаче не може да разбере това твърдение. Както се вижда от документите, представени от самата ищца, насоките и указанията за хирургично лечение на затлъстяване са изготвени в САЩ още през 1991 г. (стр. 36 г. А.). Ръкавният стомах се използва от 70-те години на миналия век (стр. 78 г. от А.). Следователно хирургичните форми на терапия са били добре известни към момента на сключване на договора и нищо не може да промени това, ако тези методи все още не са били използвани в Германия, когато е била договорена клаузата за изключване, както твърди агентът на ищеца по време на съдебното заседание, тъй като във всеки случай това е било очаквано че формите на лечение, които са били успешно тествани в САЩ, ще бъдат възприети и в Германия.
Нищо различно не произтича от интересите. Ответникът се интересувал да не се налага да предоставя никакви облаги на ищеца, който бил признат за затлъстял, за мерки, насочени към намаляване на теглото. Подсъдимият не отиде по пътя на изключването на обезщетенията за усложненията, причинени от затлъстяването, но беше доволен от по-малко драстично ограничение. Тъй като подсъдимият може да бъде задължен да плаща обезщетения само ако затлъстяването достигне стойността на заболяването и намаляването на теглото е медицинско необходимо, консервативните мерки бяха разгледани от самото начало и в бъдеще хирургичната процедура като крайна мярка. Подсъдимият искаше да бъде освободен от очакваните високи разходи за подобни мерки, така че производството на стомашната сонда също трябва да бъде включено.
Отклоняващият се резултат не е резултат от факта, че са възникнали усложнения в резултат на затлъстяване, по-специално захарен диабет тип II и сърдечно-съдови проблеми, които също са положително повлияни от стомашния ръкав може да лекува захарен диабет. Тъй като фактът, че редукцията на стомаха има положителен ефект върху метаболизма и има положителен ефект върху захарния диабет, не променя факта, че това е и мярка за намаляване на теглото. Ако изключването вече не се намеси веднага щом мярката за намаляване на теглото се приложи и към други заболявания, то би било до голяма степен неефективно, тъй като тежкото затлъстяване винаги води до съпътстващи заболявания, които се подобряват, когато мерките за намаляване на теглото са успешни. Регионалният съд не взема предвид в достатъчна степен това в резултата от тълкуването си.
Вярно е, че не е направено изрично съгласие, че изключването ще надделее, дори ако лечението на съпътстващо заболяване е под въпрос. В този случай общото мнение е, че клаузите, които ограничават поетия риск, могат да се тълкуват по такъв начин и не по-далеч от целта им (Prölss, 28-мо издание, предварителен III маргинален номер 16 с допълнителни препратки). Целта на изключването, разпознаваема и за ищеца, тук го оправдава, обаче, да се разгледа затлъстяването-хирургическа мярка, обхваната от изключването.
Между другото, клаузата за изключване би подлежала на проверка, дори ако тя може да бъде проверена като общо застрахователно условие.
За тълкуването на съдържанието на клаузата стандартът на тълкуване в този случай е разбирането на средния притежател на полицата, който чете условието внимателно и го оценява интелигентно (BGHZ 123, 83, 85; Prölss, 28-мо издание, предварителен III Rn. 2 с допълнителни препратки).
И в това отношение трябва да се приеме формулировката на клаузата, от която притежателят на полицата може да направи извода, че мерките за намаляване на теглото не трябва да оправдават претенция за обезщетения. Ответникът очевидно не е бил готов да осигури повишения риск за мерки за отслабване. В това отношение няма двусмислие.
Клаузата не може да изненада ищеца по смисъла на раздел 305в (1) BGB, тъй като е специално договорена с нея.
Клаузата не нарушава изискването за прозрачност на раздел 307, параграф 1, точка 2 от германския граждански кодекс. Той съдържа ясен регламент, който прави недостатъка на притежателя на полицата достатъчно ясен.
Молбата на ищеца от 19 ноември 2011 г., която не е отстъпена, не съдържа твърдения, свързани с решението, и следователно не води до възобновяване на заседанието.
Решението за разходите се основава на член 91 (1), 269 (3) изречение 2 ZPO и решението за временна приложимост на раздели 708 № 10, 713 ZPO.
Преразглеждането не е разрешено, тъй като не са изпълнени необходимите предпоставки (раздел 543, параграф 2, клауза 1 ZPO).