Ограничение на солта за профилактика на сърдечно-съдови заболявания

Клаус, Дитер; Хойер, Йоаким; Миддеке, Мартин

Заден план: Ограничението на приема на сол при пациенти с хипертония е свързано с намаляване на стойностите на високо кръвно налягане с около 4/2 mmHg, при нормотензивни хора с по-ниско понижение на кръвното налягане с около 1/0,6 mmHg. Тъй като сърдечно-съдовият риск непрекъснато се повишава от стойностите на систоличното кръвно налягане над 115 mmHg, изглежда възможна първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания чрез понижаване на средното кръвно налягане в общата популация.

Метод: Преглед, базиран на селективно търсене на литература.

Резултати: В няколко проучвания ограничението в приема на готварска сол е свързано с намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. В контролирани наблюдателни проучвания намаляването на коригирания относителен риск варира от 25% за 15 години до 41% за три години.

Заключение: Проучванията правят вероятно, че може да се очаква умерено намаляване на дневния прием на сол в общата популация от 8 до 12 грама на 5 до 6 грама, за да бъде в полза на болестта и икономиката. Възможните рискове за няколко групи хора са предвидими и контролируеми. Общо намаляване на трапезната сол може да бъде постигнато само чрез намаляване на съдържанието на трапезна сол в промишлено преработените храни, тъй като 75 до 80 процента от дневната сол, консумирана ежедневно, се доставя с тях. В допълнение към предложеното общо ограничение на приема на готварска сол, мерките за популационна първична профилактика включват също промяна в начина на живот и промяна в диетата.

Прием на трапезна сол, сърдечно-съдов риск и честота на хипертония

В публикациите, цитирани от авторите, в по-голямата си част са посочени и обсъдени само коригираните относителни рискове. Авторите изчисляват промените в абсолютния риск от суровите данни, дадени в някои публикации. Увеличение на 100 mmol (≈ 5,8 g NaCl) в приема на готварска сол е свързано с увеличаване на сърдечно-съдовите събития с 51% и общата смъртност с 26%, какъвто е случаят в 7-годишно проспективно проучване във Финландия с 1173 мъже и 1263 Показани жени, чийто прием на натрий се определя чрез определяне на бъбречната екскреция на натрий (e5).

В наскоро публикуван мета-анализ на 13 проучвания със 177 025 участници и продължителност на проучването между 5 и 19 години, увеличаването на приема на готварска сол с 5 g на ден е свързано с увеличаване на честотата на инсултите с 23% и сърдечно-съдовите заболявания със 17% (6 ). Високият прием на готварска сол води до повишена смъртност от инсулт, независимо от повишаване на кръвното налягане (e6, e7). Това показва, че високият прием на сол е независим от кръвното налягане сърдечно-съдов рисков фактор (графичен gif ppt), както се вижда от други клинични и експериментални проучвания (4, 5) (Клетка 1 gif ppt) .

И обратно, ограничението в приема на сол е свързано с намаляване на сърдечно-съдовите събития. В проучването TOHP-I („изпитване за профилактика на хипертония“) върху хора с леко наднормено тегло с високи стойности на кръвното налягане (7) 744 участници са приемали сол от 2,6 грама за година и половина, в проучване TOHP-II 2382 участници намален с 2,0 грама за четири години. Относителният риск от сърдечно-съдови събития 15 или 10 години по-късно при участниците с ограничение на солта след коригиране на различни влияещи фактори е значително по-нисък с 25% в сравнение с контролните групи, при които по това време не се извършва ограничаване на солта (намаление на абсолютния риск [ARR] 1,4 Процент). Общата смъртност намалява с 20% (ARR 0,3%), но не достига ниво на значимост. Titze и Ritz (e8) посочват, че намалената честота на сърдечно-съдовите събития в това проучване се дължи главно на интензивна диета и поведенчески съвети, насочени към намаляване на дневния прием на сол.

В Тайван в две от пет големи кухни в домовете за стари хора трапезната сол е заменена с минерална сол, обогатена с калий, обогатена със сол (49% NaCl, 49% KCl), в резултат на което приемът на готварска сол при 768 ветерани е спаднал от 13,1 грама на 9,6 грама/Денят намален. След 31 месеца коригираната сърдечно-съдова смъртност в групата с намален физиологичен разтвор е била 41% по-ниска, отколкото в контролната група с непроменен прием на физиологичен разтвор (сурови данни: 27 събития на 2 057 човеко-години в интервенционната група срещу 66 събития на 3 218 човеко-години в контролната група [8] ). Това съответства на ARR от 0,74 процента.

В Япония смъртността от инсулт е намаляла с 43,5% между 1970 и 1990 г. (сурови данни: 99/100 000 срещу 175/100 000), което е свързано с намаляване на средния прием на готварска сол от 14,5 на 12,5 грама/ден беше (12, e10).

Намаляването на приема на сол е придружено от понижаване на кръвното налягане сред населението. Намаляването на дневния прием на сол с 0,9 грама, което се контролира чрез екскреция на натрий, и увеличаването на приема на плодове и зеленчуци са в японско село с 550 жители в сравнение с контролно село, в което приемът на трапезна сол се е увеличил с 0,7 грама, свързано с намаляване на средното систолично кръвно налягане с 2,7 mmHg в рамките на една година. Диастолното кръвно налягане остава същото (13).

Понижаването на средното кръвно налягане също е свързано с намаляване на честотата на хипертония (e11). В Северна Карелия между 1982 г. и 1997 г. средното кръвно налягане е било намалено с 6/3 mmHg при мъжете и със 7/3 mmHg при жените, с намаляване на разпространението на хипертонията при мъжете от 35,1 на 28,7% при жените свързан от 28,4 до 20,8 процента (e12).

В някои проучвания, които, подобно на Шотландското изследване на здравето на сърцето (14) и Ротердам (15), се удължават само за няколко години на наблюдение или са методологически противоречиви (16, e13), нито едно (14, 15), нито едно установена е обратна (16) връзка между нивото на прием на готварска сол и сърдечно-съдови заболявания.

Една от точките за критика на данните, публикувани от Алдерман от проучването на NHANES-I от 1992 г. (16), трябва да се спомене само на този етап, че дневната консумация на готварска сол в продължение на 19 години се основава на консумацията на един ден („еднодневно изземване“) беше определен. В деветгодишното проучване на NHANES-III от 2000 г. (e14) повишената честота на сърдечно-съдови заболявания с нисък прием на сол вече не е значителна, както в проучването NHANES-I, а само като тенденция. Alderman (17) обсъжда възможността за крива J между приема на натрий и сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, което също се предполага от експериментални открития (e15).

Съмнения относно ползите и възможните опасности

В краткосрочни експерименти няколко изследователи наблюдават активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и симпатиковата система, намаляване на чувствителността към инсулин и повишаване на LDL холестерола, триглицеридите и пикочната киселина (Каре 2 gif ppt). Jьrgens и Graudal (20) оценяват 5-процентното покачване на LDL холестерола като възможен риск от увеличаване на сърдечно-съдовите заболявания. Тези повишения на LDL се наблюдават само при екстремни условия на краткосрочно, пет до седемдневно, драстично ограничаване на солта до 1 грам/ден. За първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания обаче се препоръчва само умерено ограничаване на солта до 5 до 6 грама. В проучването TOMHS, участниците с лека хипертония, които са извършили намаляване на трапезната сол с 1,5 грама/ден като единствена терапевтична мярка, са имали намаление на LDL стойностите от 7,5 mg/dL и след 4,4 години на триглицериди около 19,2 mg/dL, наблюдавани (e16).

Увеличението на плазмените стойности на ренин и алдостерон до около три пъти се интерпретира от Jьrgens и Graudal (20) като физиологична контрарегулация. Последните проучвания показват, че повишената плазмена ренин не води до повишена честота на сърдечно-съдови заболявания (e17). При индианците Yanomamo, които поглъщат само 0,4 грама NaCl на ден, стойностите на плазмения ренин също се повишават до тези стойности, а алдостеронът дори десетократно, без съобщения за повишени сърдечно-съдови заболявания (e18).

Краткосрочната, силна диария или продължителното повръщане не трябва да водят до дефицит на натрий или да бъдат управляеми точно като загуба на натрий поради бъбречно заболяване или надбъбречна недостатъчност, ако дневният прием на сол е умерено намален до 5 до 6 грама на ден, което е далеч над минималното изискване от един грам. Гериатричната страна (21) предупреждава за недостиг на натрий при възрастни хора, когато солта е ограничена. По-голямата част от възрастните хора обаче ще се възползват от ограничаването на приема на сол, тъй като 60 до 70 процента от тези над 70-годишна възраст страдат от систолна сенилна хипертония, което е също толкова положително повлияно от намаляването на приема на сол, колкото систолно-диастолната хипертония (e19).

За бременни жени не вижда опасност в умереното ограничаване на солта. Горната граница на приема на готварска сол от 5,8 грама/ден, определена от Американския съвет по храните и храненето през 2004 г., се отнася и за бременни жени (22, e20). Контролираните проучвания при бременни жени не показват ефект върху кръвното налягане на изследваните и теглото при раждане на новородените чрез намаляване на приема на сол до 3,5 грама/ден (e21).

В региони с ендемична гуша, общите ограничения на солта могат да доведат до дефицит на йод; добавянето на йод вече е необходимо по време на бременност (e22). Дефицитът на йод, който е възможен при намалена консумация на сол, може да бъде компенсиран чрез увеличаване на концентрацията на йод в готварска сол (23).

Както показват проучванията при примитивни народи (e23), минималното изискване за готварска сол е около 1 грам трапезна сол на ден. Намаляването на приема на готварска сол в индустриализираните страни от понастоящем от 8 на 12 грама на ден на 5 до 6 грама е препоръчано за пациенти с хипертония от СЗО (23) и многобройни медицински дружества (e24, e25) в техните насоки в продължение на много години, а сега и за населението като цяло предложено (22). Това е трудно да се постигне в ежедневието, защото хората в западните индустриализирани нации консумират 75 до 80 процента от трапезната сол, която консумират с индустриално преработени храни (колбаси, сирене, консерви, готови ястия, бързо хранене, ресторант и столова) и най-вече с хляб (Каре 3 gif ppt). Следователно има смисъл постепенно да се намали съдържанието на готварска сол в храната с 40 до 50 процента.

Степента на намаляване на трапезната сол и постигнатото спадане на кръвното налягане определят успеха на намаляването на трапезната сол в общата популация. С умерено намаляване на приема на сол с 3 грама/ден, се очаква понижение на систоличното кръвно налягане от 1,8 до 3,5 mmHg средно при хора с нормална артерия (24, e28). Намаляването на систолното кръвно налягане е свързано с относително намаляване на исхемичната болест на сърцето и сърдечно-съдовата смъртност от 4 до 5 процента и намаляване на смъртността от всички причини с 3 процента (25). В САЩ намаляването на приема на готварска сол до средно 5,8 грама/ден се очаква да намали случаите на хипертония с 11 милиона и да спести 18 милиарда долара в здравеопазването годишно (e29). Намаляването на честотата на хипертония чрез общо намаляване на трапезната сол би противодействало на нарастването на затлъстяването, диабета и терминалната бъбречна недостатъчност, което се е случило през последните години както в САЩ, така и в Европа (e30).

Общото намаляване на трапезната сол също може да бъде от полза за децата, тъй като нивото на прием на готварска сол в детска възраст има роля при определяне нивото на кръвното налягане в детска и юношеска възраст, а високият прием на сол може да увеличи апетита за сол (e31). С увеличаване на консумацията на безалкохолни напитки се увеличава и приемът на сол при деца и юноши. Следователно намаляването на трапезната сол също би било една от мерките за борба с нарастващото затлъстяване при младите хора (e32).

В контекста на този преглед не е възможно да се разгледа всички проучвания за влиянието на сърдечно-съдовите заболявания (e33, e34) и другите им полезни ефекти (5, e13), както и за комплекса на солевата чувствителност (e35). Задачата на планираната работна група „По-малко сол за всеки“ (e36) трябва да бъде да оцени критично ползите и рисковете от общото ограничаване на солта. Не се очаква бърз успех с постепенно намаляване на съдържанието на сол в преработените храни. Изисква се търпение, както и недогматичната и постоянна информация на населението. Трябва да се подчертае, че промените в начина на живот и диетата като изпитани мерки за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания трябва не само да се запазят, но и да се увеличат, тъй като високият прием на сол и високото кръвно налягане са само два от многото сърдечно-съдови рискови фактори.

Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
представено: 22 септември 2009 г., преработена версия приета: 11 януари 2010 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Дитер Клаус
Ех Медицинска клиника на клиника Дортмунд
Quellenweg 7
44267 Дортмунд
Имейл: [email protected]

Ограничение на солта за профилактика на сърдечно-съдови заболявания

Заден план: Ограничаването на хранителния прием на натриев хлорид е свързано с намаляване на артериалното кръвно налягане с приблизително 4/2 mmHg при пациенти с хипертония и с приблизително 1/0,6 mmHg при пациенти с нормална хипертония. Тъй като е известно, че сърдечно-съдовият риск нараства стабилно със стойности на систоличното кръвно налягане, започващи от 115 mmHg, понижаването на средното кръвно налягане в общата популация чрез ограничаване на диетичната сол изглежда практична форма за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания.

Метод: Селективно търсене и преглед на литература.

Резултати: Многобройни проучвания показват, че ограничаването на хранителната сол е свързано с по-ниска сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Намаляването на коригирания относителен риск в контролирани наблюдателни проучвания варира от 25% за 15 години до 41% за три години.

Заключение: Въз основа на наличните проучвания изглежда вероятно умерено намаляване на дневния прием на натриев хлорид от населението от 8 на 12 грама на ден (текущата стойност) на 5 до 6 грама на ден би било полезна публика здравна мярка, с икономически ползи също. Потенциалните рискове за определени групи лица са предвидими и контролируеми. Общо намаляване на приема на диетична сол може да се постигне само чрез намаляване на съдържанието на натриев хлорид в промишлено преработените храни, тъй като те представляват 75% до 80% от натриевия хлорид, консумиран ежедневно. Освен общото намаляване на приема на диетична сол, други важни мерки за първична превенция за населението включват промени в начина на живот и хранителните навици.

Как да цитирам: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (26): 457-62