Оценка и управление на мускулно-скелетната болка при деца

Първо публикувано: 3 ноември 2017 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Педи.47.3.2017.1185

Резюме

Мускулно-скелетната болка е често педиатрично оплакване, често от неспецифичен характер. Болката може да бъде локализирана във всяка от структурите или компонентите на опорно-двигателния апарат. Причините за болката могат да бъдат множество: посттравматични, възпалителни, инфекциозни, дегенеративни или злокачествени. Диференциалната диагноза и управлението на мускулно-скелетната болка при деца са предизвикателство за практикуващия.

Обобщение

Мускулно-скелетната болка е често срещана патология в детската възраст, често неспецифична. Болката може да бъде локализирана във всяка от структурите или компонентите на опорно-двигателния апарат. Причините за тази болка могат да бъдат множество: посттравматични, възпалителни, инфекциозни, дегенеративни или злокачествени. Диференциалната диагноза и управлението на мускулно-скелетната болка при деца е предизвикателство за практикуващия.

Принципи на лечение на мускулно-скелетната болка

Започването на аналгетично лечение при деца трябва да вземе предвид някои характеристики на фармакокинетиката и фармакодинамиката. Чернодробната ензимна система, участваща в метаболизма на някои лекарства, узрява с възрастта, способността за свързване с протеините е ниска и клирънсът на аналгетичните вещества е различен между възрастовите групи. Изборът на аналгетично лечение трябва да бъде индивидуализиран при детето, за да се получи оптимално съотношение между аналгезия и странични ефекти.
Световната здравна организация (СЗО) предлага започване на лечението на болката според степента на тежест:

лека болка (етап I): непиоидни аналгетични средства (простагландинов инхибитор - ISP);
при умерена болка (етап II): слаби опиоидни аналгетици или комбинации от IPS и слаб опиоид (напр. парацетамол или нестероидно противовъзпалително + кодеин);
силна, силна болка (стадий III) - силни опиоидни аналгетици (прилагани главно парентерално).

Фигура 7. Стъпки на аналгезия при деца (след СЗО)

Първи етап от тежестта на болката

Втори етап на тежест на болката

Използват се леки опиоидни аналгетици или комбинации от непиоидни аналгетици със слаби опиоиди. При лечението на умерена болка или при пациенти, които не получават аналгезия с агенти от етап I, се препоръчва използването на слаби опиоиди или комбинации от парацетамол, аспирин или НСПВС и слаб, бързо освобождаващ се опиоид като кодеин, дихидрокодеин, трамадол или пропоксифен, или със силен опоид, като морфин или оксикодон, в ниски дози. Избраният аналгетик за втория етап от скалата на СЗО е трамадол, агонист за повторно поемане на норадреналин и серотонинови невротрансмитери в ЦНС, който се препоръчва при умерена болка при деца над 9 години и с тегло над 35 kg.
Трети етап от тежестта на болката
Силните опиоидни аналгетици са морфин, петидин и фентанил и са запазени за третия етап от скалата на болката на СЗО, но няма проучвания за педиатричната употреба на всички известни опиоиди. Те често се използват за палиативни цели.

Други средства за борба с мускулно-скелетната болка

В допълнение към терапията на болката в мащаб на СЗО, детето използва и вторични аналгетици - фармакологични средства с вторична аналгетична активност, които могат да се добавят на всеки етап от болката. Те са представени от:
1. психоактивни агенти (антидепресанти, антиконвулсанти, анксиолитици)
2. лекарства със сърдечно-съдово действие
3. NMDA (N-метил D-аспартат) рецепторни блокери - кетамин, декстрометорфан
4. мускулни релаксанти - каризопродол, хлорзоксазон
5. други: ензимни инхибитори, цитотоксични агенти, хормони, биофосфонати, калцитонин, катехоламинови предшественици, катехоламинови антагонисти и др.
6. анестетици - в момента с широко приложение в педиатрията.
Съществуват и нефармакологични средства за борба с болката:

когнитивно-поведенческа терапия: техники, чрез които детето може да управлява собствената си болка чрез промяна на възприятието и промени в поведението при болка
психологическо образование или лична или родителска или семейна психотерапия
техники за релаксация, йога
хипнотерапия
акупунктура
транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS)
мелотерапия, арт терапия и др.

Мускулно-скелетната болка при деца изисква внимателна диференциална диагноза от клинициста. Комплексните образни или функционални параклинични изследвания предоставят ценна информация за установяване на диагнозата и последващо терапевтично поведение. Основните аналгетични терапевтични средства са тези от етап I терапия, като тези от втория и третия етап са запазени само за изключителни случаи на мускулно-скелетна болка при деца.