Нефрология - Swiss Medical Journal
обобщение
Обща нефрология
Поликистозна бъбречна болест: най-накрая налично лечение; гломерулонефрит: съдби и нещастия от имуносупресия
Остра бъбречна недостатъчност
Кога да започнем извънбъбречно пречистване? Все още нерешен въпрос
В областта на тежката ОРЗ тази година е на преден план въпросът кога да се започне диализа. Всъщност две рандомизирани контролирани проучвания, публикувани в JAMA и New England Journal of Medicine, изследваха дали ранното започване на диализа води до полза за смъртността. В първото проучване (ELAIN) авторите заключават, че има намаляване на смъртността с започване на ранна диализа 4, докато във второто (AKIKI) не е открита разлика в оцеляването. 5
Френското проучване AKIKI е мултицентрично. Следователно той включва по-голям брой пациенти (n = 620). От друга страна, режимът на диализа не е хомогенен и повече от половината от пациентите са поставени на интермитентна диализа. Има малко хирургични пациенти и тяхната оценка на тежестта е по-ниска от тази на пациентите в проучването ELAIN. Ранната диализа се започва в рамките на 6 часа след откриването на ARI на етап 3. Що се отнася до късната диализа, тя се основава на традиционните критерии за хиперволемия, рефрактерна на диуретици, анурия, хиперкалиемия, ацидоза и уремия. В групата на „късната диализа“ само 51% от пациентите ще попаднат на диализа. В това проучване 60-дневната смъртност е идентична: 48,5% за ранната група и 49,7% за контролната група (p = 0,79). Ефектът върху възстановяването на бъбречната функция не е проучен.
Тези две изследвания, водещи до различни резултати, са трудни за сравнение. Критериите за ранно влизане в диализа, видът на пациента и методът на диализа не са идентични. В мета-анализ, публикуван също през 2016 г., но без да включва тези две последни проучвания, авторите показват липсата на ефект от ранната диализа, когато се анализират само добре проведени проучвания, докато значително намаляване на риска се получава, като се вземат предвид само проучвания с по-лошо методологично качество, състоящи се главно от проучвания за контрол на случаи или наблюдения. 7
Следователно факторите, влияещи върху започването на диализа, са многобройни и на практика не могат да се основават единствено на стойностите на плазмения креатинин. Клиничната преценка, процедурните рискове и логистичните проблеми са важни параметри за вземане на решение. Надяваме се, че продължаващите, многоцентрови, рандомизирани контролирани проучвания (канадски STARRT-AKI и френски IDEAL-ICU) ясно ще оценят ползата от ранното започване на диализа за намаляване на смъртността и възстановяване на бъбречната функция.
Хронична хемодиализа
Постепенна хемодиализа и запазване на бъбречната функция при пациенти с инцидент: обещаваща концепция ?
Остатъчната бъбречна функция при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване, които започват хронична диализа, както перитонеална диализа, така и хемодиализа, е основен критерий за осигуряване на по-добро оцеляване и приемливо качество на живот. Концепцията за адаптиране на количеството диализа според нивото на тази остатъчна бъбречна функция е добре известна при перитонеалната диализа, но рядко се използва при хемодиализа, където от самото начало почти всички пациенти започват лечение. Хемодиализа, стандартизирана до 3 сесии от 4 часа на седмица. Ако остатъчната бъбречна функция се поддържа за относително дълго време на перитонеална диализа, тя намалява бързо след няколко месеца хемодиализа. Тази загуба на бъбречна функция вероятно е свързана с епизоди на интрадиализна хипотония по време на сесии на хемодиализа, с несъвършена биосъвместимост на диализните мембрани, както и с честотата на сесиите.
Връзката между увеличаването на честотата на седмичните сесии и загубата на остатъчна бъбречна функция е добре демонстрирана от рандомизираното контролирано проучване „Чести хемодиализни мрежови ежедневни и нощни проучвания“. 8 В другата посока някои проучвания, но с малък размер, демонстрираха по-добро запазване на остатъчната бъбречна функция при пациенти с инцидент, които са били лекувани само с 2 сесии на хемодиализа спрямо 3 и кохортно проучване на пациенти със северноамериканска инцидентна хемодиализа потвърди тези резултати . 9 Тази концепция за постепенна диализа придобива все по-голямо внимание в нефрологичната общност и дори е включена в насоките за най-добри практики в Северна Америка. 10 Всъщност, независимо от спестяванията при постепенно започване на хемодиализа при нашите пациенти, качеството на живот на пациентите се подобрява от свободното време, осигурено от два пъти седмично режима на хемодиализа и по-трайно запазване на остатъчната бъбречна функция.