Нефро 2
- да знаете как да предписвате лекарство, принадлежащо към основните класове диуретици
- да знаете как да наблюдавате лечение с лекарство, принадлежащо към основните класове диуретици
1. Определения
Диуретикът е a вещество, което отрича баланса на натриевия хидроксид на извънклетъчните течности в тялото. Прави се схематично разграничение между акваретиците, които увеличават елиминирането на водата, натриуретици (или салидиуретици), които увеличават елиминирането на солта, и така наречените калий-съхраняващи диуретици, които са слабо натриуретични и особено антикалуретични. Тук ще бъдат разгледани само последните 2 категории.
2. Механизми на действие на диуретиците
Всеки ден бъбреците филтрират около 25 000 mmol натрий, от които около 99% се реабсорбират, за да се поддържа натриевият баланс в организма. Следователно тръбните движения на натрия са насочени главно в посока тубулна реабсорбция, по-голямата част от която е активна. Регулирането на натриевия баланс зависи от коригирането на малка част (няколко%) от реабсорбцията на натрий във всеки от различните тръбни сегменти.
Салидиуретиците действат предимно чрез инхибиране на един от активните тубулни механизми на реабсорбция на натрий. Диуретиците могат да бъдат класифицирани според тяхното тубулно място на действие или още по-добре според вида активен транспорт, който те инхибират, което е специфично за сегмент на нефрона. Диуретиците са органични аниони (ацетазоламид, фуроземид, тиазиди) или катиони (амилорид, триамтерен), всички силно свързани с протеини и следователно лошо филтрирани. Те достигат мястото си на действие в луменния канал предимно чрез проксималната тубулна секреция, транспорт, за който се конкурират с други органични киселини (например креатинин).
2.1 Проксимална тръба
В епруветката около 60% от филтрирания натрий се реабсорбира изо-осмотично (успоредно с вода), до голяма степен чрез активни процеси, включващи базолатерална NaK-ATPase помпа и, от луминалната страна, няколко ко-транспорта, най-важният което е Na-H противотранспортът (= натриево-протонен обменник), който осигурява реабсорбцията на натрий срещу екскрецията на H + йон. Този протон се комбинира в тръбния лумен с бикарбонатен йон под въздействието на луминален ензим, карбоанхидраза, за да даде CO2. Силно разтворимият CO2 се дифузира в тръбната клетка, за да генерира на свой ред (под въздействието на клетъчната карбоанхидраза) бикарбонатен йон, който ще се реабсорбира едновременно с натриевия йон.
Инхибиторите на карбоанхидразата (ацетазоламид, бензоламид) инхибират протонната секреция и следователно реабсорбция на натриев бикарбонат. Тези продукти предизвикват изтичане на бикарбонат в урината, но също и на натриев хлорид. Нетният диуретичен ефект обаче е доста скромен поради обширната реабсорбция в долните сегменти на нефрона и поради метаболитната ацидоза, предизвикана от загубата на бикарбонат в урината. Поради голямото количество натриев бикарбонат, доставено в дисталните сегменти на нефрона, и хипералдостеронизмът, предизвикан от изчерпване на обема, екскрецията на калий се стимулира и CAIs често индуцират хипокалиемия.
2.2 Широко възходящ клон на залива Хенле
В широко възходящия клон на веригата на Henle приблизително 25% от филтрирания натрий се реабсорбира активно от апикален котранспорт на Na-K-2Cl. Активността на този транспортен протеин е специфично инхибирана от „контурни диуретици“ (фуроземид, буметанид), които оказват много мощен салидиуретичен ефект. Тъй като реабсорбцията на калций в контура на Henle е по същество пасивна, диуретиците на бримката също инхибират реабсорбцията на калций и увеличават отделянето на калций в урината.
2.3. Дистална извита тръба
В дисталната извита тръба приблизително 5% от филтрирания натрий се реабсорбира активно от апикален Na-Cl котранспорт. Това е специално инхибирано от „тиазидните“ диуретици (лидер: хидрохлоротиазид, HCTZ). Поради своята фармакокинетика, тези лекарства имат продължително действие, което насърчава секреторен калиев градиент, чест източник на хипокалиемия. Тиазидите също са способни да увеличат реабсорбцията на калций в този сегмент на нефрона и да упражняват хипокалциуретичен ефект.
2.4. Кортикална събирателна тръба
В кортикалната събирателна тръба амилоридът и спиронолактоните оказват слаб натриуретичен ефект, тъй като само 3% от филтрирания товар на Na достига този тръбен сегмент.
Амилорид и триамтерен, сроден продукт, блокират апикалния натриев канал (ENaC). Поради намаляването на луминалната електроотрицателност, тези 2 продукта също намаляват секрецията на протон и калий (оттук и наименованието "калий-съхраняващи диуретици").
Спиронолактон („антиалдостерон“) е конкурентен антагонист на минералокортикоидните рецептори (MR). Този продукт има сложен ефект, водещ до инхибиране на реабсорбцията на натрий. Основната разлика в действието на тези продукти е свързана с факта, че ефектът на спиронолактоните е още по-забележим, тъй като концентрацията на циркулиращ алдостерон е висока („хипералдостеронизъм“), докато амилоридът има постоянен ефект, независим от циркулиращата концентрация на алдостерон.
Тези диуретици имат обща ниска диуретична активност, така че обикновено се използват в комбинация с бримков диуретик или тиазид, или за намаляване на загубата на калий, или за увеличаване на нетния диуретичен ефект при огнеупорен оток.
2.5. Вътрешна медуларна събирателна тръба
Във вътрешната медуларна събирателна тръба се намесва 1 до 2% от реабсорбцията на натрий. Интересът на този сегмент се крие в неговото местоположение, точно след крайната урина, което позволява окончателни корекции на натриевия баланс в организма. Физиологично предсърден натриуретичен пептид (ANP) и уродилатин (натриуретичен пептид, структурно свързан с ANP, но синтезиран в бъбреците) действат върху този сегмент чрез инхибиране на реабсорбцията на натрий.
Инхибиторите на атриопептидаза, които повишават концентрацията в местата на предсърдния натриуретичен пептид (ANP), са нов клас перорално активни диуретици, които се разработват в момента.
Фигура 1: Диаграма на нефрона с местата на реабсорбция на натрий, точките на въздействие на диуретиците и техните молекулярни механизми на действие.
Таблица 1: Основни диуретици според фармакологичния им клас, специалност и дозировка
| Инхибитори на карбоанхидразата | Ацетазоламид (Diamox ®) 250 mg PO | според индикацията |
| Ацетазоламид 500 mg IV | според индикацията | |
| Циклични диуретици | Фуросемид (Lasilix®) 20 - 40 - 60 - 500 mg PO | според индикацията |
| Фуроземид 20 - 250 mg IV | според индикацията | |
| Буметанид (Burinex®) 1 - 5 mg PO | според индикацията | |
| Буметанид 0,5 - 2 - 5 mg IV | според индикацията | |
| Пиретанид (Eurelix®) 6 mg PO | 1 cp/d | |
| Тиазиди и свързани с тях | Хидрохлоротиазид (Esidrex®) 25 mg PO | 1/2 - 1 cp/d (HTA) |
| Индапамид (Fludex®) 1,5 mg LP PO | 1 cp/d (HTA) | |
| ENaC блокер | Амилорид (Modamide®) 5 mg PO | според индикацията |
| Анти-алдостерон | Спиролактон (Aldactone®) 50 - 75 mg PO | според индикацията |
| Калиев канреноат (солудактон) 100-200 mg IV | Според индикацията | |
| Асоциации | Спиронолактон 25 mg + Altizide 15 mg PO = Aldactazine® | според индикацията |
| Фуроземид 20 mg + спиронолактон 50 mg PO = Aldalix® | според индикацията | |
| Хидрохлоротиазид 50 mg + амилорид 5 mg PO = Moduretic® | 1/2 cp/d (HTA) | |
| Фуроземид 40 mg + амилорид 5 mg PO = Lorigène® | 1-2 cp/D |