Недохранване на диализа към края на; смъртен случай - Swiss Medical Review
обобщение
Недохранването на пациента на диализа е често, многофакторно и започва далеч нагоре от влизането в диализа. Свързва се с висока заболеваемост и неблагоприятна прогноза. Свързаните с уремия метаболитни аномалии водят до резистентност към приема на калории. Следователно е по-ефективно да се предотврати недохранването, отколкото да се лекува. Конвенционалните лечения като перорални хранителни добавки, интрадиализно интравенозно хранене и ентерално хранене са все още ефективни, ако се прилагат достатъчно дълго. По-цялостен подход, съчетаващ достатъчно протеиново-енергийна добавка и стратегии за оптимизиране на метаболитния дисбаланс, в бъдеще трябва да подобри резултатите от леченията, прогнозата и качеството на живот на тези пациенти.
Въведение
Недохранването е често усложнение при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност (CRF), лекувани с хемодиализа (HD). Въпреки напредъка в медицината, подобрените техники и знания в диализата и бързия растеж на затлъстяването, включително при тази популация, настоящото разпространение на недохранването при диализа остава високо от 30%, както е показано от скорошно френско проучване, включващо кохорта от над 7000 пациенти на хемодиализа. 1 Поради това недохранването на диализата е ежедневна грижа на нефролога. Авторите на тази обзорна статия правят равносметка на този проблем, неговия произход, последици и лечение. Предлага се дърво за решение за подкрепа.
Причини за недохранване при хронична хемодиализа
Патогенезата на диализното недохранване е многофакторна. Той също така включва фактори, които се намесват по време на преддиализната фаза. Основните причини, показани в таблица 1, са разделени на две широки групи, намален прием на храна и метаболитни нарушения, свързани с уремия.
Намаляване на приема на храна
Други важни причини са особено разпространени сред тази популация. Това са храносмилателни разстройства, гастропареза, дисгевзия, съпътстващи заболявания, възраст и полифармация. 5,6 Психосоциалните проблеми, включително намалените финансови средства, липсата на достъп до грижи, злоупотребата с алкохол, лошото състояние на зъбите и депресивните епизоди често са на преден план и изискват систематично съдействие от социално обслужващо лице на ниво диализен център. И накрая, в болнични условия до 20% от храненията се пропускат поради прегледи и диагностични или терапевтични процедури.
Повишен катаболизъм и намален анаболизъм
Последици от недохранването върху диализата
Недохранването при диализа е свързано с висока смъртност. 7 Всъщност годишната смъртност на недохранените пациенти на хемодиализа е около 30%, докато обикновено е 10%. Трябва да се отбележи, че при тази популация наднорменото тегло и затлъстяването се появяват парадоксално като фактор за добра прогноза. 14 Механизмите, участващи в патогенезата на високата смъртност в контекста на недохранването, са слабо разбрани. Синдромът на AIM, обсъден по-горе, и депресията на имунната система, свързана с кахексия, вероятно допринасят за това.
Маркерите за недохранване са отрицателно свързани с качеството на живот, дори след адаптиране за съпътстващи заболявания и количество диализа. Мускулната атрофия и слабостта играят основна роля.
Как да диагностицираме недохранването при пациента на диализа ?
За съжаление няма такова нещо като „магия“ и универсален маркер за недохранване. Следователно оценката на хранителния статус се основава на набор от биологични, антропометрични, функционални и понякога биофизични данни.
Биологичните маркери са серумен албумин, преалбумин (транстиретин) и трансферин, които отразяват висцералния протеинов капитал. Албуминемия от l 35 g/l и преалбуминемия от l 0,3 g/l са най-често използваните маркери за недохранване. Въпреки това, хипоалбуминемията не отразява непременно лошия хранителен статус, но също така може да е показател за възпалителен процес. Тълкуването му е деликатно и трябва да се извършва съгласно CRP. Преалбуминът има по-кратък полуживот (два дни) от албумина и неговата корелация с хранителния статус е отлична. В момента се очертава като ранен маркер за промени в хранителния статус. 8 Албуминемията и преалбуминемията са силно свързани с прогнозата при тази популация. Други параметри могат да бъдат полезни. В стабилно състояние скоростта на протеинов катаболизъм (скорост на катаболен протеин или PCR), изчислена от преддиалитичната карбамид и пространството за разреждане, е добро отражение на приема на протеин. 14 Ниските стойности на общия холестерол и серумен креатинин, урея и серумен фосфор преди диализа показват лош хранителен статус.
Антропометрични параметри: непрекъснатата загуба на тегло при диализа остава безспорно най-чувствителният признак на недохранване. В нашия център използваме процента на загуба на тегло през последните месеци или в сравнение със здравословното тегло, определено като обичайното тегло на пациента преди заболяване. В популация, толкова уязвима като тази на пациентите на диализа, загуба на телесно тегло над 10% показва тежко недохранване. Индексът на телесна маса (ИТМ) е по-малко представителен за недохранването в този контекст. Стойността под 18,5 kg/m 2 обаче е показател за недохранване. Обиколката на горната част на ръката и обиколката на брахиалните мускули показват чиста маса, докато трицепсът на кожата и дебелината на кожната гънка на четири различни места са определящи за мастната маса. Но тези антропометрични параметри са предмет на неточности, свързани със състоянието на водата 7 или с проверяващия.