Намаляване на нивата на хомоцистеин без полза при вторична профилактика
Надеждата да успеем да предотвратим сърдечно-съдови събития чрез понижаване на нивото на хомоцистеин с витамини от група В/фолиева киселина при пациенти с явни съдови заболявания продължава да намалява. В проучването HOPE-2, представено в Атланта, най-голямото и продължително досега проучване за понижаване на нивата на хомоцистеин, тази терапия не успя да предостави доказателства за неговия вторичен превантивен ефект.
Публикувано: 22 май 2006 г., 8:00 ч. Сутринта
В много епидемиологични проучвания се наблюдава връзка между повишените нива на хомоцистеин и повишения риск от сърдечно-съдови заболявания. По отношение на хомоцистеина, някои вече са говорили за "новия холестерол".
След впечатляващите клинични успехи при понижаване на холестерола със статини, естествено беше да се подозира възможна рецепта за борба със сърдечно-съдовите заболявания при понижаване на нивото на хомоцистеин. Фолиевата киселина и витамините В6 и В12 понижават нивото на хомоцистеин.
Ползите от вторичната превенция досега са тествани в три проучвания
За да се изясни дали лечението с тези витамини всъщност води до намаляване на сърдечно-съдовите събития, са започнати големи проспективни рандомизирани проучвания.
Както в случая на понижаване на холестерола, първоначално бяха избрани тези хора, за които се очакваше достатъчно висока честота на сърдечно-съдови събития, за да могат да докажат всякакви разлики в ефективността в рамките на ограничен период от проучване - т.е. пациенти с предшестващо съдово заболяване.
Вече са завършени три клинични проучвания с по няколко хиляди пациенти. За съжаление, нито едно от проучванията не отговаря на очакванията за намаляване на нивата на хомоцистеин.
В проучването VISP, двугодишното лечение с фолиева киселина и витамини от група В, дори във високи дози при пациенти с инсулт, не е оказало ефект върху клиничните събития.
В проучването NORVIT, което беше представено за първи път миналата година на Европейския конгрес на кардиолозите, не е установена клинична полза от добавките с фолиева киселина и витамин В за повече от три години при пациенти с миокарден инфаркт.
В групата, лекувана с тройна комбинация от фолиева киселина и витамини В6 и В12, дори се наблюдава неблагоприятен ефект като тенденция. Липсата на клинична полза със сигурност не може да се обясни с липсата на ефекти върху нивата на хомоцистеин, които бяха значително намалени и в двете проучвания - в NORVIT например с 27 процента.
Проучването HOPE-2, което беше представено за първи път на Конгреса на ACC, е най-голямото проучване до момента и разочарова всяка надежда, че добавките с витамин В/фолиева киселина са ефективна и евтина опция за вторична профилактика.
Няма съществена разлика и в първичната крайна точка при HOPE-2
За това проучване са избрани 5522 пациенти с явно съдово заболяване или диабет. В продължение на пет години те бяха лекувани или с витаминен микс (2,5 mg фолиева киселина, 50 mg витамин B6 и 1 mg витамин B12) или с плацебо.
В това проучване също нивото на хомоцистеин в групата с добавки на витамини е намалено с около 25% и по този начин до очакваната степен, съобщи професор Ева Лон от Хамилтън в Канада. За пореден път обаче, това намаление не оказа ефект върху честотата на клиничните събития: процентът на първичната съставна крайна точка (свързана със сърдечно-съдовата смърт, миокарден инфаркт, инсулт) не беше значим при 18,8% (витамини) и 19,8% (плацебо) в края по различен начин.
Анализ, извършен с оглед на отделните компоненти на първичната крайна точка, също не показва индикация за полза: както за крайната точка "сърдечно-съдова смърт" (10,0 срещу 10,5 процента), така и за крайната точка "миокарден инфаркт" (12,4 срещу 12, 5%), честотата на събитията не се различава значително.
Само в случая на резултатния „инсулт“ значително по-ниската честота говори в полза на понижаването на нивата на хомоцистеин (4,0 срещу 5,3%). От друга страна, не бива да се пренебрегва, че процентът на приеманията в болница за нестабилна стенокардия е бил значително по-висок при 9,7%, отколкото в плацебо групата (7,9%).
Разликите, наблюдавани при инсулт и нестабилна ангина пекторис, трябва да се тълкуват с повишено внимание, каза Лон. По-нататъшни проучвания ще трябва да изяснят дали това е съвпадение или реален ефект.
Дотогава основният неутрален резултат от проучването HOPE-2 трябва да се приема в контекста на „съвкупността от доказателства“ от предишните клинични проучвания. И това доказателство говори против тезата, че понижаването на нивата на хомоцистеин може да намали сърдечно-съдовия риск при пациенти със съдови заболявания.
Няма ефект нито при пациенти с повишени нива на хомоцистеин
Междувременно експерти, занимаващи се с темата за хомоцистеина и фолиевата киселина, също изразиха критики към предишните проучвания. Например, критикува се, че подборът на пациентите не е направен въз основа на тяхното ниво на хомоцистеин. Съмнително е обаче дали целевото набиране на пациенти с хиперхомоцистеинемия би довело до по-добри резултати.
Както в проучванията NORVIT, така и в HOPE-2, ефективността на добавките с витамини е анализирана в анализи на подгрупи като функция от изходното ниво на хомоцистеин на пациента. Резултат: Независимо дали тази стойност е била над или под прага от около 13 µmol/l - не може да се види ефект.
В проучване, публикувано през март 2006 г. (Zoungas S. et al.), Група австралийски и новозеландски изследователи са лекували 315 пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и хиперхомоцистеинемия (плазмен хомоцистеин: 27 µmol/l) в продължение на 3,6 години с високи дози фолиева киселина или плацебо. Въпреки 19-процентното намаляване на плазмените нива на хомоцистеин, нито развитието на атеросклероза (дебелина на интимата), нито заболеваемостта и смъртността са били повлияни благоприятно.