Мултидисциплинарно лечение на рак на хранопровода - Swiss Medical Review
обобщение
Въпреки постигнатия напредък, прогнозата за рак на хранопровода остава лоша, главно поради късната му диагноза. В ранните етапи само радикалната хирургия осигурява степен на излекуване в диапазона от 60 до 70%. За местно напредналите случаи, от друга страна, резултатите са много по-ниски, така че често се разглеждат комбинирани подходи. Неаадювантният подход (индукционна химиотерапия, последвана от лъчетерапия и след това резекция) се предлага най-често в тези случаи, но досега официално не е демонстрирал своето превъзходство. Тези комбинирани лечения могат да бъдат взети и проведени само в рамките на тясно мултидисциплинарно сътрудничество. Напредъкът ще дойде от по-големи проучвания и усилията на лекарите от първичната помощ за ранна диагностика на това заболяване.
Въведение
Въпреки напредъка, постигнат през последните десетилетия, прогнозата за рак на хранопровода остава мрачна. Понастоящем всички етапи, взети заедно, средната петгодишна преживяемост е само около 14%; за етапите, при които е възможна хирургична резекция, тя е около 25%; когато диагнозата закъснее и заболяването обикновено е системно, средната преживяемост при палиативно лечение не надвишава една година. 1
Тези лоши резултати се дължат предимно на Запад на големия дял пациенти, стигнали до диагностика в напреднал стадий на заболяването.
Епидемиология и рискови фактори
В Швейцария всяка година се откриват около 350 нови случая на рак на хранопровода при мъжете и 120 при жените, което съответства на 5 и 1,7 случая на 100 000 жители годишно. Това представлява по-малко от 2% от всички нови случаи на рак годишно при мъжете и 1% при жените, което поставя рака на хранопровода съответно на 15 и 20 място от всички видове рак. 2
В световен мащаб обаче ракът на хранопровода е на осмо място и е шестата причина за смъртните случаи, свързани с рака. Разпространението му е най-високо в страни като Китай, Южна Африка, Иран и Южна Америка.
Класически, плоскоклетъчният рак е най-често срещаният хистологичен тип. В продължение на поне три десетилетия разпространението на аденокарцинома се е увеличило драстично, особено в развитите страни. В днешно време разпространението на аденокарцинома се е присъединило към разпространението на плоскоклетъчния рак в САЩ и Западна Европа. 3 Това увеличение засяга и двата пола, но главно мъжете над 65 години с увеличение над 600%. 4
Двата хистологични типа рак на хранопровода се различават дълбоко по местоположение и рискови фактори. Тези разлики са показани в таблица 1.
Характеристики на двата хистологични типа рак на хранопровода
Клинични признаци и диагноза
Ракът на хранопровода остава труден за диагностициране на ранен етап. Първоначалните му симптоми са груби, неспецифични и често се тривиализират от самия пациент. За плоскоклетъчен рак, дискомфорт, усещане за запушване, което наскоро се появи при пациент, който консумира силно тютюн и/или алкохол, трябва да накара лекуващия лекар да обсъди тази диагноза и да предложи бързи изследвания. За аденокарцином, всяка нова аномалия при преглъщане, всяка неволна загуба на тегло при пациент с дългосрочна гастроезофагеална рефлуксна болест трябва да подскаже диагнозата. Много от хранопровода на Барет все още се смятат за индикация за внимателно наблюдение при поне един оперативен пациент. Въпреки че рискът от прогресиране до аденокарцином е по-нисък, отколкото се смяташе досега, мониторингът на това състояние може да позволи ранно откриване на възможен рак. За съжаление, до 48% от пациентите с новодиагностициран аденокарцином на хранопровода никога преди не са имали симптоми на рефлукс. 5
В повечето случаи диагнозата рак на хранопровода се поставя в напреднал стадий. Тогава симптомите са очевидни. Прогресиращата дисфагия, първоначално засягаща твърдите вещества, а след това и течностите, е основният симптом; тази дисфагия обаче е късна, най-често свързана поне със стадий Т3. Загубата на тегло често е бърза. Одинофагията понякога е на преден план. И накрая, гръдната гръдна или поясна болка най-често означава локална инвазия и нелечимост.
Претерапевтична оценка
Таблица 2 описва основните изследвания, необходими преди съставянето на плана за лечение. Целта на тази първоначална оценка е тройна: 1) да се открие рак възможно най-рано и да се определи неговият хистологичен тип; 2) класифицират рака в една от следните три категории: ранен, локално напреднал или метастатичен и 3) определят общата работоспособност на пациента.
Типична оценка на неоплазия на хранопровода
Скринингът се основава на ендоскопия, чиято индикация трябва да бъде много широка пред всеки предполагаем симптом, особено при наличието на рисковите фактори, посочени по-горе.
Ендоскопията и PET-CT се превърнаха в повечето центрове в основни изследвания за оценка на удължаването на лезията. Ендоскопията наистина е без никакво сравнение, за да се определи дълбочината на удължаване на тумора и наличието на параезофагеални аденопатии. По същия начин комбинацията от чувствителност на PET към 18 FDG за туморни лезии и локализационната мощност на CT-сканирането направи PET-CT важна част от оценката. 6 Следователно сме на мнение, че е станало излишно, поне за плоскоклетъчни ракови заболявания, да се изисква КТ без PET; проверката е много вероятно да се повтори с PET, което ще затрудни обосноваването на застрахователните компании.
И накрая, определянето на оперативността изисква преди всичко добър медицински преглед, последван от специфични изследвания, определени от конкретните констатации от това изследване.
Операция на рак на хранопровода
Прегледът на хранопровода изисква първо няколко маршрута. Следното може да се комбинира: 1) лапаротомия, която има за цел да мобилизира стомаха за изкачването му в медиастинума и да резецира лимфните възли на по-малката стомашна кривина и на чревната артерия; 2) дясна торакотомия (отляво аортата прегражда пътя към медиастинална дисекция на средната и горната трета), чиято цел е пълна дисекция на хранопровода и медиастиналните лимфни възли отгоре до дъното на медиастинум; и 3) цервикотомия, обикновено лява, за дисекция на цервикалния хранопровод, езогастрална анастомоза и възможна дисекция на лимфните възли на шията.