Микседематозна кома

Микседематозна кома това е екстремна форма на недостатъчност на щитовидната жлеза, установяваща се под формата на декомпенсация на хипотиреоидизъм (първична през повечето време), в резултат на намесата на утаяващ фактор. Микседематозната кома е метаболитна и сърдечно-съдова спешност.

Епидемиология

Микседематозната кома е рядко състояние, с честота от 0,22 случая на 1 000 000 жители годишно, но с повишен фатален потенциал. Въпреки усилията за ранно разпознаване и бързо лечение, все още има смъртност от 20-25%. 80% от случаите се наблюдават при жени над 60-годишна възраст със стар хипотиреоидизъм, но има случаи и при по-млади пациенти, дори бременни жени. [1]

Повече от 90% от случаите на микседематозна кома се случват през зимните месеци. [2]

Утаяващи фактори

Декомпенсация на пациента с хипотиреоидизъм до стадия на микседематозна кома възниква, когато механизмите на хомеостазата на тялото са преодолени поради значителен нов стрес:

хипотермия (това обяснява много по-високата честота на случаите през студения сезон)
хипогликемия
инфекции (пневмония, грипни инфекции, инфекции на пикочните пътища, целулит, сепсис)
заболявания със системно въздействие: застойна сърдечна недостатъчност, инсулт, остър миокарден инфаркт, травма и фрактури, изгаряния, стомашно-чревно кървене
хирургия
консумация на сурови храни, съдържащи глюкозинолати (като китайско бяло зеле/bok choy), чиито метаболити инхибират приемането на йод от щитовидната жлеза [3]
поглъщане на лекарства като: амиодарон, анестетици, барбитурати, β-блокери, диуретици, литий, наркотици, фенотиазини, фенитоин, рифампицин и др. (поради ниската скорост на клетъчния метаболизъм при хипотиреоидизъм, предозирането с тези лекарства се случва по-лесно) [2]
прекратяване на лекарства за заместване на щитовидната жлеза при критично болни пациенти [4]

Патофизиология

Основните участници в патогенезата на микседематозната кома са хормоните на щитовидната жлеза (Т3, активната форма на клетъчно ниво и Т4, преобразувана в периферията пропорционално на 80% до Т3), секретирани в количества, твърде малки, за да отговорят на метаболитните нужди на организма.

При пациент с дълга история на нелекуван хипотиреоидизъм съществуват определени механизми на адаптация към ниски количества вътреклетъчен Т3: намалената скорост на метаболизма и консумацията на кислород на клетъчно ниво води до периферна вазоконстрикция, за да се поддържа постоянна централна температура и намалена рецепторна експресия. β-адренергиците със запазване на α-адренергиците причиняват диастолна хипертония и хиповолемия. [5]

За да се справи с по-малкото количество наличен кислород, миокардът забавя функциите си чрез намаляване на инотропизма и хронотропизма, с инсталиране на брадикардия.

Интервенцията на утаяващия фактор води до декомпенсация на тези механизми, с резонанс в цялото тяло:

Термогенезата намалява с появата хипотермия. При тези условия чувствителността към хиперкапния и хипоксия намалява, пациентът започва да диша рядко и скоро дихателна недостатъчност, което причинява церебрална аноксия.
Намаленият инотропизъм и хронотропизъм водят до намален сърдечен дебит и кардиогенен шок (трудно реагира на обичайните вазопресорни агенти)
Увеличава периферното съдово съпротивление, което води до тежка вазоконстрикция. Това, заедно с намаляване на сърдечния дебит, допринася за намаляване на бъбречния кръвоток с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и повишено задържане на вода.
Повишава съдовата пропускливост с образуване на преливане на плеврална, перикардна или перитонеална течност и еволюция към анасарка.
Инсталира се хипонатриемия (както чрез разреждане поради силно задържане на вода, така и чрез изтичане на натрий в екстраваскуларните отделения поради повишена съдова пропускливост). [6]

И накрая, церебрална аноксия, хипонатриемия, хипогликемия (поради намалена глюконеогенеза и утаяващи фактори като сепсис), както и намален мозъчен кръвен поток поради шок, водят до променен психически статус: отначало пациентите са брадилични, брадипсихични, по-късно стават изключително апатични, летаргични и дори коматозни. Хидро-електролитните дисбаланси могат дори да предизвикат фокални или генерализирани гърчове.

Знаци и симптоми

Тъй като микседемът се среща при пациенти с нелекуван или пренебрегван хипотиреоидизъм, те или техните роднини ще съобщават за дълга история на умора, непоносимост към студ, запек, наддаване на тегло, генерализиран оток, суха, инфилтрирана кожа, чуплива коса, удебелен глас, загуба на памет, депресия, симптоми се влошиха наскоро поради появата на утаяващ фактор.

Важно е да се определи какъв е факторът, отговорен за влошаването на клиничната картина. Историята на микседематозната кома на пациента трябва също да се съсредоточи върху анамнезата на пациента за дисфункция на щитовидната жлеза: дозата левотироксин, която приема или възможното скорошно прекратяване на заместващата терапия, тиреоидектомия, радиоактивен йод приема ги за останалите съпътстващи заболявания.

При обективното изследване могат да бъдат открити следните промени:

Диагностична

Параклинични промени са причинени както от хипотиреоидизъм, така и от утаяващия фактор, довел до декомпенсация на основното заболяване:
1. Лабораторни тестове:

Хемограма: анемия (нормоцитна/макроцитна нормохромна/микроцитна хипохромия), левкоцитоза с неутрофилия в случай на инфекция/левкопения при сепсис.
Йонограма: хипонатриемия, нисък серумен осмоларитет.
Продуктите за задържане на азот (креатинин, урея, пикочна киселина) се увеличават поради намалената скорост на гломерулна филтрация.
хипогликемия
хиперлипидемия
Повишени трансаминази и LDH
Повишена CK (обикновено изоензим с мускулен произход, но може да бъде и увеличен миокарден произход, когато утаяващият фактор е остър миокарден инфаркт)
Тиреоидни хормони: свободни Т4 и Т3 много ниски, с много висок TSH (в случай на първична недостатъчност на щитовидната жлеза) или много нисък (в случай на вторична недостатъчност на щитовидната жлеза). В случай на много нисък TSH, серумният кортизол също се дозира, за да се диагностицира хипофизната недостатъчност.
Артериални кръвни газове: високо PCO2, ниско PO2 и респираторна ацидоза.
Обобщение на урината: повишена плътност на урината, повишена екскреция на натрий, към която могат да се добавят: пиурия, бактериурия, хематурия, цилиндри в случай на инфекция на пикочните пътища.

2. Панкултури за сепсис3. ЕКГ: неспецифични промени, причинени от хипотиреоидизъм (синусова брадикардия, атриовентрикуларни или клонови блокове, аритмии, QRS комплекси с малка амплитуда, удължаване на QT интервала, малки или обърнати Т вълни)/промени, предполагащи AMI или перикардит
4. Образи:

Рентгенография на гръдния кош: кардиомегалия/плеврален излив/белодробна кондензация
Празна коремна рентгенография: хидро-въздушни нива
Ехокардиография: перикарден излив
Ехография на корема: асцит

Положителна диагноза

Диагнозата микседематозна кома трябва да бъде силно подозирана при пациенти с нарушено сетивно увреждане, хипотермия или при липса на температура, въпреки доказателства за инфекциозно заболяване, с клинични и биохимични промени, предполагащи хипотиреоидизъм, или с дълга история на хипотиреоидизъм. или друг утаяващ фактор. [4]

Диференциална диагноза

1. Болен еутиреоиден синдром - характеризира се с ниски нива на серумен хормон на щитовидната жлеза (първо Т3, след това Т4) при пациенти с еутиреоидна болест, в контекста на системни заболявания без директно увреждане на щитовидната жлеза (гладуване, недохранване с протеини, тежка травма, остър миокарден инфаркт, хронично бъбречно заболяване, диабетна кетоацидоза, анорексия, цироза, изгаряния, сепсис и др.). Тези заболявания причиняват намаляване на периферната конверсия на Т4 в Т3 и повишаване на нивото на rT3, поради повишената секреция на цитокини и други медиатори на възпалението. За разлика от пациентите с първичен хипотиреоидизъм, при които TSH достига много високи стойности, при тях той е нисък или само леко повишен. [7]
2. Енцефалопатия на Хашимото - рядко усложнение на тиреоидита на Хашимото, което се проявява под формата на остра или подостра енцефалопатия при пациенти с еутиреоидна жлеза, обикновено придружено от гърчове, миоклонус, тремор и епизоди, подобни на инсулти. За разлика от пациентите с микседематозна кома, те ще имат повишени серумни нива на анти-TPO антитела, увеличени количества протеин в цереброспиналната течност, но без плеоцитоза и анормален ЕЕГ път. [4]
3. Всяка друга причина за токсично-метаболитна кома (хипогликемия, интоксикация и др.).

Лечение

Управлението на микседематозната кома включва:

- Хипотермия - чрез пасивно нагряване с одеяла (не се препоръчва бързо нагряване на пациенти в микседематозна кома, тъй като последователната вазодилатация влошава хипотонията и шока)
- Инфекции - първоначално емпирична антибиотична терапия, след това според антибиограмата.

Национално проучване, проведено в САЩ в продължение на десет години, предполага това.

Едновременното приложение на левотироксин, най-често използван в заместителната терапия на щитовидната жлеза.

Изследователи от университета в Мичиган откриха връзка между ниските нива на t хормони.