Метод за лечение на пикочни нарушения
Метод за превъзпитание на пикочния мехур и перинеума за лечение на нарушения на уринирането (често уриниране, загуба на урина, нощно уриниране).
Концепцията на Центъра за превъзпитание на пикочния мехур.
Статия, предоставена от "Център за диагностика и лечение на пикочни разстройства", проект, съфинансиран от Европейския фонд за регионално развитие
Най-честите и досадни симптоми, свързани с долните пикочни пътища (пикочен мехур и сфинктери), са често уриниране, загуба на урина (инконтиненция), нощно уриниране, симптоми, наречени дразнители и напоследък, съгласно стандартизацията, направена от Международното общество на континентите (ICS - International Continence Society), симптоми на фазата на пълнене на пикочния мехур.
Честите симптоми на уриниране имат повишена честота с напредване на възрастта, както при мъжете, така и при жените. Когато честото уриниране е свързано с непропускливост на микцията (интензивно уриниране, което се случва внезапно и е трудно да се контролира) и понякога дори с инконтиненция на урината, ние сме пред пациент със синдром на хиперактивен пикочен мехур.
По-трудно е да се определи границата между нормалното и патологичното за често уриниране. Счита се за нормално човек да уринира около 6 до 3 пъти на ден по 200-300 ml на уриниране. Това може да варира значително в зависимост от приема на течности, вида на течностите (кафе, алкохол увеличава диурезата), стайната температура, стреса, близостта на тоалетната и индивидуалните навици.
Случайната и неконтролирана загуба на урина се нарича медицинско уринарна инконтиненция и за по-голяма простота може да бъде разделена на две широки категории: стрес инконтиненция и спешна инконтиненция.
Инконтиненцията се нарича усилие, когато се случва строго в рамките на физическо усилие. Това може да бъде лесно, когато понякога се случва по време на спортни усилия (фитнес). Смята се за среда, когато се появява при нормални усилия: ставане от стола, смях, кихане, кашляне и т.н. Счита се за сериозно, когато е постоянно. Това е медицинската оценка на загубата на урина, но значението остава оценката, която пациентът има (тъй като се среща по-често при жените) за тежестта на този проблем. Клиничните проучвания показват, че загубата на уринарни усилия се появява по-често при жените, тъй като сфинктерът на пикочния мехур е по-слаб, като основният елемент, който поддържа континенцията при жените, са перинеалните мускули. Бременността и раждането често могат да променят инервацията и целостта на таза и перинеума. Резултатът е по-труден контрол на пикочните и фекалните континенти.
Инконтиненцията с власт на микцията е загубата на урина, която се случва едновременно със силното и трудно контролируемо усещане за уриниране. Той е придружен от често уриниране с малки количества урина и се среща в равни проценти при мъже и жени.
Нощното уриниране е често срещан симптом, който може да повлияе на съня на пациента, а също така предразполага към инциденти, падания и т.н. Уринирането през нощта се счита за нормално. Причините за нощното уриниране са предимно кръвоносни, сърдечни и свързани с лекарствата, използвани за лечение на тези състояния. Рядко идва пикочният мехур и още по-рядко простатата.
При лечението на тези симптоми лекарят трябва да идентифицира с пациента целите на лечението на пациента. Това трябва да бъде контрол на властта, изчезването на епизодите на инконтиненция (когато те съществуват) и намаляване на честотата на уриниране. Изясняването на пациента, че целта е постепенно подобряване, носи необходимото съответствие и ще избегне неуспех.
Важна роля при определянето на целите на лечението и събирането на обективни данни за страданието на пациента/пациента е допълването на графика за уриниране. За да попълни календара на микцията, пациентът е инструктиран за период от 2 - 4 дни, да записва при всяко уриниране обема на урината, евентуалните епизоди на инконтиненция или власт, в условията на нормален прием на вода. Този график ръководи последващата история и избягва погрешното възприемане на симптомите на пациента. Той също така предоставя ясни данни за честотата на уриниране, дневно и нощно, както и за средния функционален капацитет на пикочния мехур.
За тези с тежко уриниране с малки обеми и понякога в бързане, на пациента трябва да се изясни преди всичко, че се появява усещането за уриниране, епизодът на власт. Той трябва да бъде инструктиран да се стреми да забавя уринирането все повече и повече, но постепенно започвайки от 1 минута до 30 минути или повече.
Трябва да се изясни дали пациентът използва само мускулите на перинеума за задържане на урина, а не коремните мускули или само коремните, които, ако се свият, влошават властта (честа грешка на жените). Това е първият път на лечение чрез превъзпитаване на перинеума.
Упражнението на перинеалните мускули, веднъж на ден, с ръка върху корема (за контрол), което гарантира, че коремът не се свива, може да научи пациента на правилното отношение към появата на власт на микцията. Ако пациентът не е ясен, няколко физиотерапевтични сесии могат да му помогнат.
Пациентите, които често уринират, императивно и тези, които губят урина чрез власт, също се възползват от ефекта на "успокояващите" лекарства за пикочния мехур. Използваните лекарства са антимускаринови с различна селективност; най-използваните вещества са троспий, толтеродин, солифенацин и оксибутинин. Препоръчва се да се започне с постепенно увеличаване на дозите, като пациентът може сам да увеличи максимално приемливата доза на нежеланата реакция (запек, сухота в устата) и максималния пинален ефект върху пикочните симптоми. Пациентът се проследява на всеки 2 седмици в продължение на 2 месеца (личен опит) през календара на микцията, коригиране на дозата и проследяване на страничните ефекти. При благоприятен отговор пациентът ще следва постоянното лечение. Благоприятният процент на отговор е 44-74%.
Тази комбинация от физикална терапия, перорални лекарства, заедно с промяна в приема на течности (избягване на внезапно поглъщане на повече от 200 ml) и вида на консумираните течности с избягване на тези с диуретичен ефект (кафе, стимуланти, алкохол ), представлява първият етап от лечението, който дава задоволителни резултати при повечето пациенти.
Тези терапевтични методи могат да бъдат свързани и с електрическа стимулация на тибиалния нерв, което е доказано ефективно за въздействие и модулиране на нервните центрове в лумбалната/сакралната част на гръбначния стълб, които контролират пълненето на пикочния мехур и уринирането. Препоръчват се сесии на Bisaptam от по 15-20, с продължителност 20-30 минути всяка. Това е много полезен метод при пациенти, които не поддържат успокояващите лекарства на пикочния мехур поради странични ефекти, но също така метод, който ускорява появата на благоприятни резултати при пациенти с по-тежки страдания като тези, които често уринират и губят урина поради уриниране.
За пациенти, които губят урина при усилие, упражненията за превъзпитаване на перинеума могат да бъдат трудни, когато пациентът вече не контролира правилно тези мускули. Методите на електрическа стимулация, при редовни сесии, могат да върнат перинеалните мускули под контрол. Също така трябва да се подчертае, че европейските проучвания показват по-голям успех на обучението за перинеална тренировка, когато то се извършва под медицински контрол. Проучванията показват, че 60% от пациентите, които изпълняват тези упражнения, под лекарско наблюдение, вече не се нуждаят от операция. В резултат на това този метод за лечение на стрес уринарна инконтиненция е широко разпространен в Западна Европа.
На първия етап всички пациенти се учат как да правят упражнения за възстановяване на контрола на урината. Те се извършват под лекарско наблюдение в продължение на три месеца. В края на този период се оценява подобрението на състоянието на пациента и в крайна сметка се създава програма за упражнения, която пациентът може да изпълнява сам у дома.
Какво е лечението?
Няколко метода се оказаха ефективни. Обикновено при един и същ пациент трябва да се използват два или три метода, за да бъдат резултатите добри и бързо инсталирани.
Изборът на ефективния метод или методи при пациент се извършва в зависимост от локалната ситуация на перинеалните мускули, в зависимост от техния тонус, контрола, който пациентът има върху мускулите и положението на тазовите органи.
Можете да избирате между методи като: биологична обратна връзка, обучение на пикочния мехур, упражнения за перинеал тип Кегел, електрическа стимулация, вагинални конуси, всеки от които може да бъде придружен от програма за медицинска гимнастика.
Методите за биологична обратна връзка обучават пациента как да свива перинеалните мускули, които действат като пикочен сфинктер. Също така се научава функционално, доброволно да изолира мускулите на перинеума от тези в корема. Пациентът упражнява контракции на перинеалните мускули и може да види на екран дали контракцията има желаната сила и трае ли достатъчно дълго, за да бъде ефективна.
Обучението на пикочния мехур учи пациента как да използва перинеалните мускули като сфинктер, в моментите, когато полага физически усилия, за да контролира усещането за уриниране и да предотврати загубата на урина.
Упражненията за перинеума имат ролята да тонизират перинеалните мускули, за да възстановят ролята си на пикочен сфинктер.
Електрическата стимулация е полезна при всички пациенти, чийто мускулен тонус на перинеума е намален. Чрез електрическа стимулация мускулите се довеждат до по-добра ситуация, ситуация, в която пациентът може да започне да тренира сам. Резултатите от електрическата стимулация могат да бъдат подобрени чрез упражнения с вагинални конуси, с различно тегло, изпълнявани от пациента у дома.
Всеки пациент има индивидуална програма, адаптирана към местната ситуация на перинеалните мускули, но също така и към нуждите и физическите усилия, които полагат всеки ден. Обучението може да започне еднакво за секретар и полицайка, но ще продължи по различен начин и упражненията ще имат различна интензивност и сложност, тъй като физическата активност в двете професии е различна.
Създаването на програмата се извършва от уролога/гинеколога, след дискусия с пациента, за да се подчертаят условията на работа и нейното отдих, условията, при които той губи урина, начинът на уриниране.
При пациенти със свързана неврологична патология или при оперирани преди това за уринарна инконтиненция са необходими уродинамични тестове за установяване на правилна диагноза.
Резултатите от тези лечебни програми зависят много от сътрудничеството на пациента и сътрудничеството между специалистите, участващи в лечението на уринарна инконтиненция.
Първата стъпка за подобряване на състоянието на пациентите с уринарна инконтиненция трябва да бъде здравното образование. Информацията е първата стъпка за повишаване качеството на живот на пациентите. Знаейки, че има решения за подобрение и дори излекуване, че те не се ограничават до операция, ще насочи пациентите да изберат правилното решение.
След като диагнозата стрес при уринарна инконтиненция бъде установена за пациента, адресирана до център за превъзпитание на тазовия мехур, ще бъде предложена индивидуална програма, адаптирана към местната ситуация на перинеалните мускули, но също така и към нуждите и физическите усилия, които той полага всеки ден. Те се извършват под лекарско наблюдение в продължение на три месеца. В края на този период се оценява подобрението на състоянието на пациента и в крайна сметка се създава програма за упражнения, която пациентът може да изпълнява сам у дома.
Първата стъпка за подобряване на състоянието на пациентите с уринарна инконтиненция трябва да бъде здравното образование. Информацията е първата стъпка за повишаване качеството на живот на пациентите. Знаейки, че има решения за подобряване и дори излекуване, че те не се ограничават до операция, ще насочи пациентите да изберат правилното решение.
Тези методи на лечение, превъзпитание на урината и перинеума, електрическа стимулация, лекарства с ефект върху пикочния мехур са решения за лечение на неврологични пациенти с пикочни нарушения.
Деменцията на Алцхаймер е експоненциално нарастващо когнитивно разстройство, което се удвоява на всеки 5 години, като 53% от пациентите изпитват инконтиненция на урината. Пациентите с болестта на Паркинсон, множествената склероза, инсулт, диабет също се възползват от тези методи на терапия на пикочни нарушения, като в техния случай причината е неврологична.
Тези лечебни методи, заедно със специфичните уродинамични изследвания, които ги предшестват, се извършват в центрове, специално организирани за това, наречено "Център за грижа за таза".