Мегаколон - причини, симптоми, диагностика и лечение
Мегаколон - вродена или придобита хипертрофия на цялото дебело черво или отделната му част. Клиниката на Мегаколон включва постоянен запек, метеоризъм, увеличен корем, интоксикация на изпражненията, епизоди на временна чревна непроходимост. Мегаколон се диагностицира с помощта на рентгенови методи (рентгенография, ироскопия), ендоскопски изследвания (сигмоидоскопия, колоноскопия, биопсия), манометрия. Лечението на хирургия с мегаколон е разширяването на уголемената област на дебелото черво.
Мегаколон
Мегаколон се открива в проктологията при заболявания като болест на Chagas, болест на Hirschsprung, идиопатичен мегадолихоколон и други. При мегаколона се отбелязва увеличаване на сянката, удебеляване на стените, удължаване на част или на цялото дебело черво. Поради патологична хипертрофия има фокално възпаление и атрофия на лигавицата, нарушаване на преминаването и евакуация на съдържанието на дебелото черво. При мегаколона промените са по-често свързани със сигмата: настъпва нейното разширяване (мегасигма), съчетано с едновременно удължаване (мегадолихосигма).
Класификация на мегаколон форми
Мегаколонът може да бъде вроден или придобит. Вроден мегаколон (болест на Hirschsprung), характеризиращ се с аганглиоза - отсъствие на нервни сплетения в стените на ректосигмоидния регион на дебелото черво. Деинервираната чревна област се стеснява, ограбва перисталтиката и е органична пречка за преминаването на изпражненията. В допълнение към болестта на Hirschsprung, вроденият мегаколон може да се дължи на идиопатични причини (хроничен запек от всякакъв произход) или наличие на механична обструкция в дисталното дебело черво (ректална стеноза, фистулна атрезия на ануса и др.). Клиниката на вродения мегаколон се развива дори в ранна детска възраст.
Придобитото образуване на мегаколон може да бъде свързано с вторични промени в дебелото черво в резултат на тумори, наранявания, фистула, прегъвки, колит с последващи промени в лигавицата на белега и др. Освен това причината за придобития мегаколон може да бъде поражението на парасимпатиковите ганглии поради хиповитаминоза В1. Според етиологичния фактор се различават различни форми на мегаколон: аганглионарен (болест на Hirschsprung), идиопатичен (35%), обструктивен (8-10%), психогенен (3-5%), ендокринен (1%), токсичен (1- 2%), неврогенен (1%) мегаколон.
Местоположението и дължината на точката на хипертрофия разграничават ректалната, ректосигмоидалната, сегментната, междинната и общата форма на мегаколона. Ако ректалната форма на заболяването засяга перинеалната ректума, нейните ампуларни и надлопаточни части. Ректосигмоидната форма на мегаколона се характеризира с частична или пълна лезия на сигмоидното дебело черво. При сегментната форма на мегаколон промените могат да бъдат локализирани в един сегмент на ректосигмоидния възел или сигмоидното черво или в два сегмента, между които има участък с непроменено черво. Междинната сума на мегаколона включва поражението на низходящото дебело черво и част от дебелото черво; В цялостната форма е засегнато цялото дебело черво.
Клиничният ход на мегаколон може да бъде компенсиран (хроничен), субкомпенсиран (подостър) и декомпенсиран (тежък).
Причини и патогенеза на мегаколон
Вроденият мегаколон се дължи на отсъствието или липсата на периферни рецептори, нарушаване на нервната проводимост, което се развива в резултат на нарушена миграция на невроните в процеса на ембриогенеза. Причините за придобития мегаколон могат да бъдат токсични лезии на нервните плексуси в чревната стена, дисфункция на ЦНС при болестта на Паркинсон, наранявания, тумори, фистула, цикатрични контракции, лекарствен запек, колагеноза (склеродермия и др.), Хипотиреоидизъм, чревна амилоидоза и др. Тези фактори причиняват нарушение на двигателната функция на дебелото черво по един или друг начин и органичното стесняване на лумена му.
Нарушенията на инервацията или механичните препятствия предотвратяват преминаването на фекални маси през стеснената част на червата, драматично разширяване и разширяване на отделите, разположени по-горе. Активирането на перисталтиката и хипертрофията на горните отдели е компенсаторно и се формира за насърчаване на чревното съдържание през аганглионната или стенотичната зона. В бъдеще хипертрофираните мускулни влакна умират и се заменят със съединителна тъкан, която е придружена от атония на промененото черво. Чревното съдържание се забавя, дълъг запек (без изпражнения 5-7, понякога 30 дни), потискането на изпражненията е потиснато, абсорбцията на шлаката, развитие на дисбактериоза и интоксикация на изпражненията. Подобни процеси по време на мегаколона неизбежно са придружени от забавено развитие на детето или рязко намаляване на способността на възрастните да работят.
Симптоми на мегаколон
Тежестта на хода и характеристиките на клиниката по мегаколон са пряко свързани с дължината на засегнатия отдел и компенсаторните възможности на тялото. При вроден мегаколон няма самостоятелно изпражнение през първите дни или месеци, развива се метеоризъм, увеличава се обиколката на корема, нараства хроничната интоксикация на изпражненията. Повръщането с примес на жлъчка се появява периодично. Евакуацията на червата се извършва само след въвеждането на вентилационния маркуч, извършване на почистване или вход на сифон. Неприятна миризма, характерна за изпражненията, съдържанието на слуз, кръвта, остатъците от храносмилането. Децата с мегаколон са изтощени, забавено физическо развитие, анемия.
Прогресиращият хроничен запек и метеоризъм в мегаколона водят до изтъняване и увисване на коремната стена, образуване, така наречения, «жабен корем». Перисталтиката в подути чревни бримки може да се наблюдава през предната коремна стена. Разширяването и подуването на дебелото черво в мегаколон се придружава от висок престиж на диафрагмалната качулка, намаляване на дихателните пътища на белите дробове, изместване на медиастиналната област, промяна в размера и формата на гръдния кош (джогинг). На този фон се развива цианоза, задух, тахикардия, промени се записват на електрокардиограмата, създават се условия за рецидивираща пневмония и бронхит.
Честите усложнения на мегаколона са дисбактериоза и развитие на остра чревна непроходимост. При дисбиоза в червата възниква вторично възпаление, възниква язва на лигавицата, която се проявява като "парадоксална" диария. Развитието на обструктивна чревна непроходимост е придружено от неумолимо повръщане и коремна болка, в тежки случаи - перфорация на дебелото черво и перитонит в изпражненията. Торзията или нодулацията на червата може да доведе до удушена чревна обструкция.
Диагностика на мегаколона
При диагностициране на мегаколон се вземат предвид данни за клинични симптоми, обективно изследване, резултати от рентгенова и ендоскопска диагностика, лабораторни изследвания (изпражнения при дисбиоза, копрограми, хистология). По време на основния оглед асиметричният корем се увеличи. Палпацията на червата, изпълнена с изпражнения, има консистенция, а при фекалните камъни - плътна. При мегаколона симптомът се отбелязва «тон» - натискането на пръстите върху предната коремна стена оставя следи от депресии.
Панорамната рентгенография на коремната кухина с мегаколон показва подути и разширени чревни бримки, висок куполен отвор. Радиоконтрастната иригоскопия дава възможност да се определи аганглионната зона - зоната на стесняване на дебелото черво с разширяването на участъците над него, гладки контури, липса на сгъване и гаус. В този случай разширяването настъпва директно (мегаректум), сигмоид (мегасигма) или цялото дебело черво (мегаколон). Дебелото черво се изследва със сигмоидоскопия и колоноскопия, извършва се трансанална ендоскопска биопсия. Липсата на нервните клетки на Auerbach plexus в мускулната ректална биопсия потвърждава диагнозата на болестта на Hirschsprung.
Извършването на аноректална манометрия с мегаколон е необходимо за оценка на ректалния рефлекс и диференциацията между вроден и придобит мегаколон. Сигурността на рефлекса показва непокътнатите ганглии и липсата на болест на Hirshsprung. Диференциална диагноза с мегаколон се провежда за тумори на дебелото черво, хроничен колит, синдром на раздразнените черва, дивертикуларна болест, навик на запек, причинен от анални фисури.
Лечение с мегаколон
Терапевтичната тактика зависи от клиничното протичане и формата на мегаколона. При компенсиран и подкомпенсиран поток, в допълнение към неорганичните форми на мегаколон, се следва и консервативен подход. Мегаколон терапията включва диета с високо съдържание на фибри, клизми (почистване, вазелин, хипертония, сифон), коремен масаж, предписване на бактериални препарати, нормализиране на чревната флора, ензимни препарати, модулатори на подвижността на дебелото черво, извършване на упражнения и електростимулация на ректума.
Болестта на Hirschsprung изисква хирургично лечение - резекция на аганглионната зона и разширено дебело черво, което се провежда на 2-3 годишна възраст. В случай на обструктивен мегаколон се изисква аварийно наслагване на колостомата и подготовка за радикална намеса.
Обемът на резекция на дебелото черво в мегаколон се определя от степента на лезията и може да включва предна ректална резекция, коремна резекция с ретракция на дебелото черво, ректосигмоидектомия с колоректална анастомоза, субтотална резекция на дебелото черво с образуване на илеоректална анастомоза и др. По време на или след радикална операция колостомата се затваря в отделен етап.
Лечението на други форми на мегаколон е премахване на причините - механични препятствия (фистулна атрезия на ануса, стеноза на белези, сраствания), хроничен запек, хиповитаминоза, чревни възпаления (колит, ректосигмоидит). По-нататъшната прогноза се определя от формата и причините за мегаколона, правилния обем и режима на работа.