Медиастинално заболяване и медиастинум
Медиастиналната болест често първоначално се демонстрира на задна задно-белодробна рентгенография като туморна маса, която увеличава медиастинума. Въпреки това, дори ако рентгеновата снимка на белия дроб е нормална, КТ или магнитно-резонансната томография поставя диагнозата. Най-честите лезии, наблюдавани при рентгенография на белите дробове, са лимфаденопатия, съдови аномалии, а при децата тимусът.
Медиастинумът е разположен в центъра на гръдния кош, представен от маса целулозно-мастна тъкан, която е между двата бели дроба, между гръдната кост и гръбначния стълб. Най-важното място в медиастиналната патология е представено от процесите на заместване на пространството, тумор или пасевдотумор и с преференциално местоположение в определени региони. До появата на КТ медиастинумът е изследван с помощта на доста инвазивни методи, които не могат напълно и едновременно да разкрият съществуващите анатомични структури на това ниво.
От гледна точка на рентгенолога е полезно медиастинумът да се раздели на 3 отделения и 3 етажа. Етапите са резултат от разделянето на медиастинума през две напречни равнини, едната, която преминава тангенциално в горния ръб на хоризонталната част на гръдната аорта, и друга на нивото на бифуркацията на трахеята. Разделянето в предно-задната посока се извършва през две челни равнини. Получените отделения са предни, средни и задни.
Предното отделение е ограничено от задната страна на гръдната кост и равнина, преминаваща тангенциално към предната стена на трахеята и отзад към сърцето. Тук откриваме тимуса, големите съдове, предните лимфни вериги и сърцето.
Средното отделение, наричано още аеро-храносмилателно отделение, е ограничено отпред от предишната равнина и от равнина, която преминава допирателно към предния контур на гръдните гръбначни тела. Тук се срещат трахеята, основните бронхи, хранопровода и лимфните възли.
Задното отделение съдържа симпатиковите нервни вериги и се състои от гръдния отдел на гръбначния стълб и костовертебралните жлебове.
Друг тип медиастинална компартментализация е тази на Хайцман, който използва аортата и азиготната вена като референтни точки. По този начин отделенията са горният гръден отвор, предният медиастинум, надазиготното пространство, инфраазиготното пространство, надаорталното пространство, инфрааорталното пространство и белодробните хилуми. Друга схема би била тази на Heitzman/Remy, при която отделите са цервико-медиастинален отвор, преаортико-кав ретростернално пространство, предни кардиофренични ъгли, паратрахео-езофагеален медиастинум, подкаринерно пространство, костовертебрални жлебове и задно интрамедиастрално пространство. на диференциална медиастинално-белодробна радиологична диагностика, C. Zaharia, SA Georgescu).
От анатомична гледна точка медиастинумът е рамкиран от 2-те бели дроба странично, отпред от гръдната кост, отзад от гръбначния стълб и каудално от диафрагмата. Черепният продължава свободно с цервикалното пространство и каудално с ретроперитонеалното пространство, след това ретрокруралното пространство и с перитонеалното пространство през анатомичните хиатузи. Интерфейсът между медиастиналната маса и белите дробове представлява контурите на медиастинума, иначе много добре видими поради контраста твърдо вещество/въздух. Ръбовете на медиастиналната сянка са дадени от съдови образувания, стандартизирани както на лицевата, така и на профилната радиография. Тези ръбове са оформени от арки, три на брой от десния ръб и четири от левия ръб.
Десният ръб се състои от горната дъга, дадена от десния брахицефален ствол, средната дъга, дадена от горната куха вена, и долната дъга, дадена от дясното предсърдие. Горната дъга е къса, около 1-2 см, праволинейна, перпендикулярна на проекцията на ключицата и разположена непосредствено каудално от нейната проекция. Средната дъга е удължена, приблизително успоредна на десния ръб на гръбначните тела, по-изпъкнала при втория възрастен и по-малко изпъкнала при младите хора. Дадено от горната куха вена, която е в интимна медиална и предна връзка с възходящата аорта, при възрастните хора тя изглежда по-изпъкнала поради промени в аортата, които причиняват изтласкване на кухата вена. Долната дъга изглежда наддиафрагмална, следвайки долната дъга, но наклонена отстрани и закръглена навътре непосредствено над диафрагмата, образувайки остър ъгъл.
Левият ръб се състои от четири арки: горната дъга, аортния бутон, средната дъга и долната арка. Горната дъга, идеално симетрична по форма, дължина и позиция с дясната горна арка, представлява проекцията на възходящата част на лявата субклавиална артерия. Бутонът на аортата е къса дъга, с подчертана кривина, която се появява в предучилищна възраст и се увеличава постепенно с течение на времето, дадена от артроградната проекция на външния ръб на хоризонталната част на аортния клуб. Средната дъга има малка кривина, наклонена отстрани и представлява проекцията на крайната част на страничния ръб на багажника на белодробната артерия. Представен е от частта под аортния бутон до свода на сърдечния връх. Долната дъга или вентрикуларната дъга се дава от проекцията на страничната стена на лявата камера, включително дясната камера, която добавя към лявата, разположена отпред. Започва от разреза, който обикновено ограничава долната дъга на белодробната артерия, спуска се странично и в наддиафрагмалния сегмент се извива отново към медиала, като прави остър ъгъл с диафрагмата, наречен ляв кардиофренен ъгъл.
От профила медиастинумът се простира от гръдната кост до гръбначния стълб, без да може да бъде разграничен отпред или отзад. Вътре някои структури могат да бъдат спонтанно индивидуализирани, като трахеята, сърцето, тимуса или хранопровода за разлика.
На обикновена рентгенография, извършена с твърди лъчи, могат да се наблюдават средните медиастинални линии от дясната и от лявата страна. Сред средните линии споменаваме предната парамедиастинална линия, разположена дорзално от стерналната дръжка на мястото на закрепване на двата предни бели дроба на белите дробове и задната парамедиастинална линия, която се образува на мястото на закрепване на задния белодробен език, предхребетна и се простира до черепния ръб на ръба . Медиастиналните линии вдясно включват паравертебралната линия, параезофагеалната линия, която има извита форма и се простира от ръба на примитивния бронх до диафрагмата, и паравеноидните линии, които се образуват около венозни образувания отгоре надолу: горна куха вена, азигосна вена, долна куха вена. Медиастиналните линии от лявата страна са лявата паравертебрална линия и парааорталната линия, които маркират задния ръб на клуба и външния ръб на низходящата аорта.
Веднага ретростернално, двата бели дроба влизат в контакт чрез два раздела на предните сегменти между входния отвор към медиастинума и проекцията на четвъртия ребрален хрущял. Следователно предната медиастинална линия е представена с Y, имаща крайниците на късите рамена в горния ръб на гръдната дръжка и дългата ръка праволинейна, леко изпъкнала вляво.
Задната медиастинална линия се образува чрез контакт между горните медиални ръбове на задните сегменти на двата горни белодробни дяла, вентралния гръбначен стълб и гръбния хранопровод. Също така има Y-форма, разположена по-черепно от предната медиастинална линия и с крайниците на късите ръце приблизително между телата на гръбначните Т1-Т2. Дългата ръка се спуска косо от дясната страна на средната сагитална линия, като дисталният й крайник може да влезе в контакт с линията на параазигоса.
Дясната паратрахеална линия се формира като непрозрачна лента между прозрачността на белия дроб и прозрачността на трахеята, спускаща се от ключицата към тялото на гръбначния стълб T4-T5.
Линията на параазигоса е къса, изпъкнала към дясната линия, проектирана около тялото на гръбначния стълб Т5 и образувана от контакта между вената на азигоса и белия дроб.
Параезофагеалната линия се формира под азиготната вена, долният десен лоб се интуира между азиготната вена и хранопровода. Тази линия има формата на удължена S и се спуска към диафрагмата. Горната му трета е вдлъбната вдясно, а долните две трети имат вдлъбнатината, ориентирана вляво.
Дясната паравертебрална линия се формира от отражението на дясната медиастинална плевра върху меките паравертебрални тъкани. Той е праволинеен и се простира от тялото на гръбначния стълб T8 до T12.
Лявата паравертебрална линия се формира от отражението на лявата медиастинална плевра по меките части на левия костовертебрален жлеб и меките паравертебрални тъкани. Той има праволинеен път от под аортния бутон до телата на прешлените T10-T11.
Лявата парааортна линия се създава от контакта между лявата медиастинална плевра и външния ръб на низходящата гръдна аорта. Той има леко наклонена праволинейна траектория от странична към медиална и се простира от аортния бутон до телата на прешлените T11-T12.
В допълнение към медиастиналните линии, представени по-горе, могат да бъдат намерени и допълнителни медиастинални линии с по-ниска диагностична стойност, като аортопулмоналната линия и линията на белодробните вени. Аортопулмонарната линия е несъвместима линия, с косо разположение от черепната към опашната и от медиалната към страничната, от лявата страна на медиогесталната линия, която свързва аортния бутон и проекцията на левия белодробен артрит. Понякога тази линия може да бъде удвоена с друга със същия произход, но която достига до главния ляв бронх (Ръководство за медиастино-белодробна диференциална радиологична диагностика, C. Zaharia, S. A. Georgescu)
 |
Фиг. 5 - медиастинални линии
1 - задна медиастинална линия
2 - предна медиастинална линия
4 - стволът на белодробната артерия
5 - лявокамерна дъга
6 - пара-азигос-езофагеална линия
7 - лява паравертебрална линия
8 - низходяща аортна линия
11 - дясна долна дъга (на дясното предсърдие)
12 - дясна паравертебрална линия
С помощта на аксиални разрези чрез компютърна томография и директни разрези във фронтална или сагитална равнина чрез магнитен резонанс, техниката за анализ на радиологичната анатомия на медистина е значително подобрена. По този начин, от черепната до каудалната, има девет секции: секцията през гръдно-ключичните стави, секцията през левия венозен брахиоцефален ствол, секцията през аортата, секцията през аорто-белодробния прозорец, секцията през левия белодробен хилум, секцията през десния белодробен хил, черепния дял. или предсърдно сечение, каудално сърдечно сечение или камерно сечение и разрез през ретрокрурални пространства.
В участъка през гръдно-ключичните стави могат да се видят пет супрааортални съда, три артериални, отдясно наляво: артериален брахиоцефален ствол, лява обща каротидна артерия и лява субклавиална и два венозни: двата десен и ляв венозен брахиоцефални стволове. Стерноклавикуларните стави присъстват на задното лице на стерналния манубриум и между задното лице и специфичните съдове се образува черепният край на предсъдовото пространство.
 |
Фиг. 6 - разрез през гръдно-ключичните стави
В участъка през левия венозен брахиоцефален ствол се наблюдава хоризонталната част на левия венозен брахиоцефален ствол в надлъжно развитие, който пресича медиастинума от мястото на образуване до мястото на съединяване с десния ствол. Артериалните аварийни ситуации в клуба са разположени отзад към него, а отпред е предсъдовото пространство, особено горният край на тимусната ложа, в който се намира горният полюс на жлезата.
 |
Фиг. 7 - разрез през левия брахиоцефален ствол
Хоризонталната пръчка във формата на дебела лента, наклонена отпред назад и отдясно наляво, характеризира секцията през аортната пръчка. Странично отдясно и отзад на възходящата аорта е разположена горната куха вена. Мястото на изтичане на азигосната вена може да се види на задната страна на горната куха вена. Странична куха вена, медиална и вентрална аорта и медиална и дорзална трахея ограничават пространството на Барети.
 |
Фиг. 8 - участък през аортния клуб
Сечението на аорто-белодробния прозорец е супрахиларно белодробно сечение. Тук може да се види вентралната стена, дадена от задната стена на възходящата аорта, медиалната стена, дадена от трахеята, и страничната, дадена от белия дроб през плеврата. Също така тук можете да видите лимфните възли, видими в числа до девет и размери до един сантиметър.
 |
Фиг. 9 - разрез през аорто-белодробния прозорец
Първият хилум, който се среща при спускането от черепната към каудалната част, е левият белодробен хилум. Този участък е разположен непосредствено каудално от бифуркацията на трахеята и съдържа левия примитивен бронх и левия клон на белодробната артерия. Артерията пресича бронха през черепа, след което се спуска в контакт със задния контур на примитивния бронх. Кариналните ганглии са разположени в кариналното пространство между двата бронха.
 |
Фиг. 10 - разрез през левия белодробен хилум
От дясната страна съотношението между артерията и бронха е различно. В участъка през десния белодробен хилум, двата вървят успоредно, дорзалната артериална бронхия. Белодробната артерия продължава пътя на багажника на белодробната артерия от вентрална до дорзална и отляво надясно.
 |
Фиг. 11 - разрез през десния белодробен хилум
Предсърдната секция подчертава лявото предсърдие, разположено отзад, и дясното предсърдие, разположено отпред и вдясно от ляво.
 |
 |
Фиг. 13 - камерно сечение
Най-каудалната част на гръдния кош е разрезът през ретрокруралните пространства. Тук можете да видите азигосната вена и евентуално един или два лимфни възла по-малки от един сантиметър, а също и тук можете да осъществите директна комуникация между медиастинума и ретроперитонеалното пространство. (Рентгенология и медицинско изобразяване, C. Zaharia, S.A. Georgescu).
 |
Фиг. 14 - медиастинални лимфни възли
 |
Фиг. 15 - белодробни лимфни възли
(след: Американски смесен комитет по рака - Атлас за постановка на рака 2006)
1 - високи медистиални ганглии
2 - паратрахеални горни ганглии
3 - предсъдови и ретротрахеални ганглии
4 - паратрахеални долни ганглии
6 - пара-аортни ганглии
7 - подкарирни ганглии
8 - параезофагеални ганглии
9 - ганглиите на белодробния лигамент
11 - интерлобарни ганглии
12 - ганглии на лимфните възли
13 - сегментни ганглии
14 - субсегментарни ганглии
Промени в медиастинума се случват безброй пъти и различни заболявания. При декубитус или издишване, при рентгеново изследване медиастинумът може да изглежда увеличен. Същото може да се случи с перфорации на хранопровода, субфреничен абсцес или остра плевропулмонална инфекция. Медиастинален оток се появява при синдрома на горната куха вена, но също така и при сърдечна недостатъчност или лезии на гръдния канал. Значително увеличение на медиастинума се случва в случай на хемомедиастинум (гръдна травма, дисекция на гръдната аорта или разкъсване на аневризмата) или в случай на аденомегалия поради инфекциозен или дори ходжкинов или неходжкинов лимфом.
Пневмомедиастинумът се проявява ятрогенно (ендоскопия, операция, дилатация), усложнение на пневмоторакс, медиастинит с аеробни микроби или дори при интензивно усилие при кашлица, повръщане или раждане.
В случай на медиастинална непрозрачност тяхната етиология е разнообразна. В предния медиастинум етиологията може да бъде аневризми, кисти (перикардни, дермоидни, бронхогенни), аденоми или карциноми на щитовидната жлеза, хемангиоми, лимфангиоми или лимфоми. По-конкретно за средния медиастинум би било разширяване на азигосната вена, възпалителна лимфаденопатия (туберкулоза, хистоплазмоза, саркоидоза, мононуклеоза, дисеминиран лупус еритематозус, вирусна пневмония), лимфаденопатия или бронхиални карциноми. В допълнение към изброените по-горе в задния медиастинум, могат да се появят и перитонеални маси, хернии в медиастинума, блокиран плеврит, неврофиброми, тератоми, медиастинална липоматоза или вертебрални метастази.
Ако изображението е масово на нивото на гръдния отвор, можем да мислим за щитовидна гуша, рак на белия дроб, неврогенни тумори, трахея или дивертикули на хранопровода. Маса в ретростерналното и преаортикокавичното пространство може да има за своя етиология злокачествен лимфом, паратиреоиден аденом, тимом, хематом, тумор на Castelman или тумор на гемина. Мегезофагус, склеродермия, ахалазия, рак на хранопровода могат да причинят паратрахеоезофагеална маса. Дясната паратрахеална може да бъде плеврална миома, различни кисти или венозни или артериални дилатации. Локализирани маси на каринар могат да се дължат на венозни или артериални аномалии, кисти, първичен бронхиален рак или дилатация на гръдния канал. Масите могат да имат мастна, течна, хиповаскуларна или хиперваскуларна плътност.