Маси на панкреаса и тумори
Автори: Раду Бадеа, Лилиана Чиореан, Лидия Чобану
1. Тумори на панкреаса. Общи аспекти
2. Използвани в момента техники за изобразяване.
3. Трансабдоминална ехография при оценка на тумори на панкреаса. Текущото състояние на метода.
4. Ултрасонография на тумори и панкреатични маси.
Списък на съкращенията: US = ултразвук; CT = компютърна томография; ЯМР = ядрено-магнитен резонанс; CEUS = хармоничен ултразвук с контраст i.v. (контрастна усилена утрасонография); ROI = регион на интерес; AC = контрастни вещества; EUS = ехоендоскопия; ERCP = ретроградна ендоскопска холангиография
1. Тумори на панкреаса. Общи аспекти. Масите на панкреаса, дори ако нямат много висока честота, имат диагностични характеристики поради неспецифични симптоми, което води до късно диагностициране и намалени възможности за лечение [1]. В случай на неоплазия, повечето пациенти имат неблагоприятна прогноза, за съжаление не значително променена през последните десетилетия. Полагат се усилия за ранно откриване чрез образни процедури, както и за идентифициране на специфични туморни маркери. За специалистите по обща образна диагностика, както и за изследователите като цяло, знанията по патологична анатомия са важни, тъй като КТ, ЯМР или ултразвукова информация се основават на аналогията с макроскопските срези. Диагностичните образни методи използват подобни семиологични критерии. На микроскопско ниво диагностичното изобразяване е много по-малко точно, като често изисква критерии за голямо усъвършенстване и детайлност. Образното изследване често е недостатъчно за реална и правилна дискриминация на туморите.
Класически туморите на панкреаса се разделят на кистозни и солидни, злокачествени и доброкачествени тумори [2]. Тази систематизация произтича от прогнозата на тумора, като твърдите образувания често са злокачествени, докато кистозните образувания най-често са доброкачествени.
Твърдите панкреатични маси могат да бъдат резултат от възпаление („псевдоми“) или са израз на неопластична патология (истински тумори) [3, 4]. "Псевдомите" на възпалителната етиология са остър фокален панкреатит и псевдотумори от хроничен панкреатит. Автоимунният панкреатит, по-рядка форма на хроничен панкреатит, често води до дифузни паренхимни промени, но в някои случаи може да се прояви с изобразяване на фокален панкреатит с туморна маса [4]. Злокачествените солидни тумори на панкреаса са представени главно от дуктален аденокарцином (над 95% от солидните злокачествени тумори на панкреаса и 80-90% от всички екзокринни тумори на панкреаса) [6]. Останалите 5% се приписват на невроендокринни тумори, плоскоклетъчен карцином, лимфом и метастази в панкреаса [5, 7].
Диагнозата на тези заболявания се основава до голяма степен на образни техники, които се опитват да идентифицират морфологичните промени възможно най-рано и възможно най-малко, така че разходите за управление на заболяването и страданието на пациента да бъдат минимални и терапията възможно най-ефективна.
ултрасонография. Това е първата техника за изследване на пациенти с панкреатични нарушения. Въпреки че методът е много добър за първично откриване на маса на панкреаса с размер над 20 mm, той предоставя твърде малко информация за точна диференциална диагноза (чувствителност под 70%) [(26,27,28]. В допълнение, той е ограничен в случай на тумори. Васкуларизацията на панкреатичните маси може да бъде изследвана чрез доплер техники, но тези процедури имат ниска чувствителност при откриване на скорости на потока в малки съдове, но чувствителността на американския метод може да бъде увеличена с помощта на контрастни вещества. визуализация в реално време на модела на съдово пълнене, както и визуализация на малки съдове около туморната формация, като по този начин се улеснява диференциалната диагноза. След 2 минути след прилагане на контрастното вещество процедурата позволява идентифициране на метастази в черния дроб с по-висока точност от конвенционалната [29,30, 31].
Компютърна томография (CT). Това е най-широко използваният метод за диагностика и постановка на рак на панкреаса. Въпреки това, приблизително 25-30% от случаите, диагностицирани като резектабилни на КТ, се оказват невъзстановими интраоперативно [32].
Ехоендоскопия (EUS). Това е най-чувствителният метод за откриване и характеризиране на малки тумори на панкреаса и може да бъде оптимизиран чрез използване на интравенозни контрастни вещества (чувствителност 73,2% и специфичност 83,3% за конвенционална ехоендоскопия, чувствителност 91,1% и специфичност 93,3% за ехоендоскопия с вещество за разлика) [33]. В сравнение с други образни техники, ехо-ендоскопията е най-точната техника за локално стадиране, прогнозиране на съдова инвазия и резектабилност на тумора за тумори с размер под 2 cm [34, 35, 36]. Тази техника позволява получаване на хистологичен материал по време на изследването [20]. Комбинация с приложение на контрастни вещества i.v. също допринася за увеличаване на ефективността на метода [31].
Ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография (ERCP) или ядрено-магнитен резонанс (MRCP) се считат за референтни образни методи, задължителни за диференциална диагноза на панкреатични маси [37, 38].
3. Трансабдоминална ехография. Текущото състояние на метода.
Ултразвуковото изследване е първият образен метод, използван за оценка на болката в корема. Диагностичната ефективност на УЗ е добра в експертни ръце и неинвазивният и не-лъчезарен характер го прави изключително харесван от пациента. Ултразвукът е продължение на клиничния преглед, често съкращаващ диагностичната верига и продължителността, в която се извършва [39, 40]. В случай на тумори на панкреаса, ултрасонографията позволява откриване на маси с размери над 10 - 20 mm, особено когато те имат хипоехогенен или кистозен вид. За съжаление, в това измерение появата на ултразвук е нехарактерна и не позволява дискриминация между аденокарцином и други тумори като микрокистозен аденом, фокален панкреатит или невроендокринни тумори [41]. Същото ограничение съществува при диференциацията между кисти на панкреаса и някои тумори като кистозен аденом, кистозна муцинозна неоплазма и интрадуктален муцинозен тумор [42].
Като цяло ултразвуковото изследване е трудно при пациенти с наднормено тегло и зависи от оператора, което затруднява възпроизвеждането. Напредъкът е представен от контрастен ултразвук и еластография.
За ултразвуково изследване с контрастни вещества трябва да се спазват следните принципи: а. Изследването се състои в проследяване „в реално време“ на процеса на запълване на циркулационното легло и на неговото последователно измиване; б. всеки интересен регион ще изисква отделно приложение на контрастно вещество; в. необходимо е да се записват видеоклипове на твърдия диск на ултразвуковото оборудване, като точната оценка на времето и идентифицирането и анализът на кривите на измиване са по-лесни чрез анализ на записа, след като пациентът е напуснал стаята за прегледи; г. общата продължителност на разследването е приблизително. 10 минути, през които ще бъдат изследвани както интересуващият регион, така и съседните структури и паренхимни органи (черен дроб, далак) [30].
3.2. еластография. Това е относително скорошна процедура, въведена на практика. Тя се основава на цветно кодиране или количествено определяне (в kPascals или метри/секунда) на твърдостта на панкреатичния паренхим. Състои се или от прилагане на преобразувателя към интересуващата област, или чрез натискане по стандартизиран, еднороден начин. И в двата случая се получава информация, която трябва да се сравнява с нормалните стойности и която предполага нормална ригидност, увеличена или намалена в сравнение с референтния панкреатичен паренхим. Методът може да се използва чрез ехоендоскопско (по-добро) или трансабдоминално (субективно) приложение [46].
4. Ултрасонография на тумори и панкреатични маси.
4.1. Твърди тумори на панкреаса.
Аденокарцином на панкреаса. Той се намира в повечето случаи в цефалната част, причинявайки вторично разширяване на жлъчните пътища, лесно разпознаваемо чрез ултразвук. Малките тумори могат да имат изоехогенен външен вид, тъй като е трудно да се визуализират при ултразвук. При размери над 20 mm туморната формация изглежда като слабо разграничена хипоехогенна структура, която често извършва съдови инвазии [фиг. 01].
Разширението на канала Wirsung също често се идентифицира. Диференциалната диагноза се прави предимно с хроничен псевдотуморен панкреатит. В случай на цефална локализация, главата на панкреаса е увеличена, нехомогенна и поради дуоденална конгестия разграничаването на панкреатичната капсула има замъглено излъчване. Наличието на калцификати и псевдокисти може да насочи диагнозата към хроничен панкреатит [фиг. 02].
Липсата на лимфаденопатия има ограничена стойност в диференциалната диагноза, предвид по-ниската точност на ултразвука за тази анатомична област. Ретроперитонеалните ганглийни блокове в лимфоми или метастази в лимфните възли могат да обхванат главата на панкреаса и да затруднят оценката на естеството на тумора на панкреаса. Ватерианската ампулома и дисталните холедохални тумори създават подобна клинична и образна картина. Аденокарциномът на панкреаса на тялото се представя като хипоехогенна маса, която често причинява инвазия на ретроперитонеални съдове, особено на горната вена и мезентериалната артерия.
Каудалното местоположение на аденокарцинома на панкреаса е по-трудно да се идентифицира с ултразвук, което изисква ляв субкостален и интеркостален участък, транспленик [филм 01].
Често причинява инвазия на хилума на далака. Ганглиозните станции, засегнати от аденокарцином на панкреаса, са тези на целиакия и чернодробния хилум. Чернодробните метастази имат нехарактерен ултрасонографски вид: изоехогенни или „прицелни“ (ехогенни структури с хипоехогенен център).
Проучването на CEUS повишава точността на диагностицирането на туморни маси на панкреаса. След прилагане на контраст i.v. появата на сигнала в големите артерии на тумора се установява на ок. 9 - 11 секунди, последвано от бавно и дифузно запълване на циркулационното легло, чийто максимален интензитет достига 20 - 30 секунди [филм 02].
Проучването на интратуморалната циркулация може да бъде индикатор за оценката на ефикасността на химиотерапията при пациенти с аденокарцином на панкреаса. Методът е достатъчно чувствителен, за да дискриминира пациенти с обилно вътретуморално кръвообращение, които имат по-добър отговор на терапията, отколкото пациенти с туморно хипиригиране, при които терапевтичната ефикасност е намалена и прогнозата е по-резервирана. Обяснението се състои в строго интраваскуларния характер на изследването, както и в изключително малките размери на контрастното вещество, което достига до циркулаторното легло на тумора. Изобилието от интратуморална циркулация е свързано с по-голямо намаляване на CA19-9 антигена и по-дълго оцеляване на пациенти след химиотерапия [50].
При еластографско изследване солидните тумори, главно аденокарционом, имат твърд вид.
Невроендокринни тумори. Те имат малки размери (в около 50 - 75% от случаите инсулиномът има диаметър под 1,5 cm) и може да има хипо или изоехогенна външност, което ги прави трудни или невъзможни за откриване чрез конвенционално изследване [51, 52]. Те обикновено са интензивно васкуларизирани, като имат важен артериален компонент, което може да бъде демонстрирано чрез ангиография, доплер ултразвук и контрастен ултразвук. При болусно приложение на контрастното вещество се забелязва значително и бързо запълване на артериалната фаза, което води до хиперехогенна схема на запълване в сравнение с контролния паренхим [53] [филм 03].
Това е трайно по време на изследване на вените. Появата на тумора може да бъде хомогенна или нехомогенна в зависимост от съществуването на области на некроза или кистозна дегенерация. Диференциацията на невроендокринните тумори от други тумори на панкреаса с помощта на процедурата CEUS се извършва с чувствителност 94% и специфичност 96%, с положителна прогнозна стойност 76% и отрицателна прогнозна стойност 99% [54].
Интрапанкреатични метастази. Те са редки, най-често се откриват при бъбречно-клетъчен карцином. Контрастният ултразвук демонстрира хиперваскуларизацията на тези лезии, което ги различава от аденокарцинома на панкреаса [55, 56]. Методът позволява едновременно откриване и характеризиране на метастази в черния дроб [филм 04].
4.2. Кистозни панкреатични тумори. Пареатичните кистозни образувания присъстват при 1% от населението и са представени от псевдокисти (80-85% от случаите) и кистозни новообразувания. CEUS ултразвукът може да помогне да се разграничи тяхната етиология [57]
Възпалителни кисти на панкреаса (псевдокисти, кисти от хроничен панкреатит). Те са трансонични образувания, добре разграничени, с течно или полутвърдо съдържание, понякога с прегради вътре. При доплер изследване няма интракистозен или париетален кръвоносен сигнал. При изследване на CEUS, панкреатичните кисти и псевдокисти не показват периферна васкуларизация. Псевдокистата на панкреаса става по-очевидна чрез запълване на циркулационното легло на съседния паренхим [57] [филм 05].
Микрокистозен аденом той се представя като добре дефинирана маса с малки кисти вътре. След прилагане на контраст се открива пълненето на прегради, които стават ехогенни и които подчертават модела „muriform“ или „пчелна пита“ на тумора [58].
Муцинозен цистаденоам. Характеризира се с наличието на кистозна формация, често голяма, от порядъка на сантиметри, с париетални възли и папиларни пролиферации на стените; понякога има прегради. Поради богатото муциново съдържание, париеталните възли може да не бъдат открити чрез конвенционална ехография. CEUS показва умерено увеличаване на съдовия сигнал в париеталните възли и интракистозни прегради, което позволява диференциална диагноза с псевдокисти.
Серозен цистаденокарцином. Това е кистозна формация с трансзвуков или хипоехогенен вид, с умерени или големи размери; не е свързано с дилатации на канала Wirsung. Делимитацията от ретроперитонеални структури е трудна поради тенденцията на локална инвазия. Доплер изследването не показва интралезионален циркулационен сигнал; рядко има циркулационен сигнал по стените. Ултрасонографията с контраст показва умерено увеличаване на съдовия сигнал с контрастно изхвърляне по време на венозното [57].
Интрадуктален муцинозен тумор. Рядко се открива ултразвуково; когато е по-голям, се появява като нехомогенна маса надолу по течението на дуктална дилатация. Ултрасонографията с контраст може понякога да идентифицира интрадукталния вегетативен компонент, като демонстрира наличието на васкуларност на това ниво
Твърд псевдопапиларен тумор. Това е капсулиран тумор със смесено твърдо и смесено съдържание. Доплер ултразвук открива наличието на артериален съдов сигнал в паренхимните части. Контрастното изследване показва значително увеличаване на съдовия сигнал с намалено зачервяване по време на венозно, съответстващо на твърди области; подчертава се и важно периферно натоварване с контрастно вещество. Разграничаването на тумора е ясно, точно, CEUS подчертава липсата на инвазия в ретроперитонеални структури [57] [филм 06].
псевдотумор. Те представляват ограничено развитие на панкреасния паренхим, имащ за субстрат интерстициална фиброза и хроничен възпалителен инфилтрат. Те се появяват след многократни епизоди на остър панкреатит с алкохолна етиология или при хроничен алкохолен или автоимунен панкреатит. Псевдотуморите извършват компресии на дукталната и ретроперитонеалната интрапанкреатични структури (съдове, дванадесетопръстник, нервни нишки) по начин, подобен на туморите. Диференциалната диагноза, както клинична, така и образна, е трудна поради прилики с новообразувания на панкреаса [30]. При конвенционалното ултразвуково изследване появата е на неточно разграничено туморно образуване, хипоехогенно, много подобно на това на панкреатичната неоплазма. При изследване на CEUS се открива бавно и дифузно запълване на псевдотумора, подобно по модел и интензивност на това на нормалния паренхим, което помага да се изключи новообразуваща тъкан [59]. Степента на запълване на циркулаторното легло е обратно пропорционална на възрастта и интензивността на възпалителния процес, което може да бъде индиректен индикатор за степента на фиброза и наличието на възпаление и паренхимна некроза [58, 59].