Малко пациенти успяват ...
Стратегии за превенция и терапия при затлъстяване
Въведение
Различните здравословни последици от затлъстяването се преместват все повече в центъра на медицинския интерес. Ако разбираме по-добрата медицина за стареене като цялостна превантивна медицинска концепция, превенцията и лечението на затлъстяването играят централна роля.
Подобно на хипертонията, затлъстяването е резултат от генетично предразположение и фактори на начина на живот. При последното именно прекомерният калориен прием, съчетан с липса на упражнения, води до „положителния калориен баланс“, който в крайна сметка е основата за развитието на затлъстяване. И подобно на хипертонията или захарния диабет, затлъстяването (ИТМ> 30) вече не се разглежда просто като рисков фактор, а по-скоро като независимо заболяване. Това съответства и на новата дефиниция на Световната здравна организация.
Затлъстяване и ендокринни нарушения
Затлъстяването все още се наблюдава само във връзка със сърдечно-съдови и метаболитни заболявания. В резултат досега предимно кардиолози и диабетолози са участвали интензивно в терапията на затлъстяването. Затлъстяването също е кофактор за различни ендокринни заболявания. Причината за това се крие преди всичко в хормоналната активност на мастната тъкан. Мастната тъкан е не само енергиен запас за излишни калории, но и ендокринен орган - и това по два начина. От една страна, биологично активният естроген се произвежда в мастната тъкан чрез ароматизирането на андрогени. Мастната тъкан е най-важното място за производството на екстраовариален естроген. От друга страна, адипоцитите - контролирани от гена за затлъстяване (ob) - отделят собствен хормон, лептин, който, подобно на естрогена, е обект на контролирана от хипофиза контрол контролна верига. По-нови изследвания върху лептина, открито едва през 1994 г., предполагат, че нарушаването на контролната верига за лептин, вероятно в смисъл на септинова резистентност, играе ключова роля в развитието и поддържането на затлъстяването.
Освен това очевидно има тесни връзки между метаболизма на естрогена и лептина. Взаимодействията с лептин-естроген вероятно ще бъдат определящият фактор за появата на менархе и също отговорни за аменореята, често срещана при аноректични жени.
В ежедневната практика обаче нарушенията на метаболизма на лептина са по-малко, отколкото хормоналните дисфункции, които се предизвикват от хиперестрогенемията, установена при пациенти със затлъстяване. Поради повишеното превръщане на андрогените в естроген в излишната мастна тъкан на пациенти със затлъстяване, концентрацията на естроген в кръвта се повишава, което води до нарушаване на пулсиращата LH секреция. Това е отговорно за нарушенията на менструалния цикъл, които често се срещат при пациенти със затлъстяване и могат да доведат до стерилитет в напреднали случаи. Следователно първата терапевтична стъпка при лечение на стерилитет при затлъстял пациент е да се започне загуба на тегло.
Ароматизацията на тестостерон до естроген се извършва и в мъжката мастна тъкан. Следователно затлъстелите мъже показват най-вече понижени нива на тестостерон с едновременно повишени нива на естроген. Външен признак на този хормонален дисбаланс е феминизация на силуета на тялото (тазобедрена мастна тъкан, гинекомастия). Инхибирането на ароматазата чрез разграждане на мастната тъкан коригира този хормонален дисбаланс и позволява на собствените нива на тестостерон да се повишат отново («Добрият петел не дебелее»)).
Освен това затлъстяването също е рисков фактор за злокачествени заболявания. От четирите основни гинекологични злокачествени заболявания, две, а именно ендометриумът и ракът на гърдата, са ясно свързани със затлъстяването. Класическата триада от рискови фактори за рак на ендометриума - затлъстяване, хипертония и захарен диабет - която все още се цитира в много учебници - по същество не е истинска триада. Единственият рисков фактор за рак на ендометриума е затлъстяването. От своя страна, хипертонията и захарният диабет са само резултат от наднорменото тегло. Патогенетичната връзка от своя страна се обяснява с повишената естрогенна секреция на мастната тъкан, което води до трайно стимулиране на ендометриума без едновременно защитно антагонизиране от гестагени. Пролиферативният ефект на естрогена върху млечната жлеза в крайна сметка също е отговорен за повишения процент на рак на гърдата при жени със затлъстяване в постменопауза. Затлъстелите мъже показват повишена честота на рак на простатата.
Едва ли някоя друга статистическа връзка е толкова добре документирана и защитена в медицината, колкото тази между телесното тегло, заболеваемостта и продължителността на живота. Още през 40-те години на 20-ти век американските застрахователни компании изчисляват своите премии за животозастраховане главно въз основа на таблици с тежести на потенциални клиенти.
Но до какъв момент затлъстяването е по същество козметичен или в най-добрия случай психологически проблем и кога е необходима медицинска намеса? СЗО е създала много ясни, международно обвързващи насоки за това. Разделението на нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване се основава на индекса на телесна маса (ИТМ). Това се определя като телесното тегло в килограми, разделено на дължината на тялото в метри на квадрат. Нормалното тегло е ИТМ от 18,5 до 24,9. Наднорменото тегло (преди затлъстяването) започва с ИТМ 25. Самото затлъстяване се определя като индекс на телесна маса> 30. Като се започне от тази граница, обикновено се препоръчва започване на терапия, но с ИТМ между 25 и 29,9, дори ако вече са налице заболявания, свързани с диетата.
В допълнение към ИТМ трябва да се определи и съотношението между талията и ханша (WHR). Това служи по-специално за разграничаване между андроидните адипости с натрупване на мазнини главно в коремната област (тип ябълка) и разпределението на мазнините с гиноиди с телесни мастни натрупвания главно в глутео-бедрената област (тип круша). Голям брой проучвания показват, че коремното затлъстяване е значително по-висок рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови заболявания, отколкото гиноидната форма. WHR до 1,0 за мъжете и стойност до 0,85 за жените е нормално. Неотдавнашната работа показва, че измерванията само на обиколката на талията са значим и практичен метод за определяне на риска.
Терапия на затлъстяването
Затлъстяването е дългосрочно хронично заболяване. Тя не може да бъде коригирана с краткосрочни мерки. Това трябва да е ясно както на пациента, така и на лекуващия лекар в началото на всяка терапия. Човек също трябва да е наясно с желания терапевтичен успех. Само няколко пациенти успяват да възстановят първоначалното или нормалното си тегло веднага. Това също не трябва да бъде целта на терапията със затлъстяване. По-скоро намаляването на първоначалното тегло с 10% или две точки на ИТМ трябва да се счита за добър успех, ако е възможно това стабилизиране да се стабилизира в дългосрочен план. За много пациенти такова умерено намаляване на теглото първоначално изглежда малко полезно. Големи епидемиологични проучвания обаче показват, че дори загуба от 5 - 10% от телесното тегло води до значително значително подобрение на свързаната със затлъстяването заболеваемост.
Промяна в диетата
Поради сложната етиология на затлъстяването се препоръчва интегрирана концепция за лечение. По същество затлъстяването все още е резултат от неправилни хранителни навици, така че основата на всяка терапия за затлъстяване е диета или по-скоро промяна в диетата. Предупреждение срещу твърде радикално намаляване на калориите, например в смисъл на гладно или терапевтично гладуване. Изключително нискокалоричните диети обикновено не водят до разграждане на мастната тъкан, а по-скоро до загуба на метаболитно активна мускулна маса. По същия начин, всички диети с много едностранен подбор на хранителни вещества трябва да бъдат отхвърлени. Това са повечето от така наречените катастрофи или „чудо диети“. Всички тези диети са предназначени най-вече за бързо отслабване. Не се постига дългосрочна промяна в диетата, така че след първоначална загуба на тегло, страшният йо-йо ефект, т.е. също толкова бързото подновяване на теглото, е неизбежен.
От хранителна гледна точка се препоръчват диети, базирани на принципа на "смесена диета с намалено съдържание на калории". Те имат балансирана диета и трябва да съдържат около 800-1200 ккал на ден. По-новите подходи препоръчват вместо общо намаляване на калориите по-скоро целенасочено намаляване на хранителните мазнини с обширна либерализация на приема на въглехидрати. Доказано е, че временната употреба на диети с формула като част от промяна в диетата води до по-бърза загуба на тегло. Тук обаче е важен и придружаващият ги хранителен съвет, който води до дългосрочна промяна в хранителното поведение на затлъстелите.
Поведенческа терапия
Храненето е неразделна и важна част от нашето ежедневие. За разлика от лечението на алкохолика, при което се търси пълно въздържане от алкохол, не е възможно затлъстелите просто да спрат да се хранят. Всички ние трябва да се храним по няколко пъти на ден, така че хората със затлъстяване постоянно да се сблъскват с проблема си.
Следователно хранителните съвети също винаги са поведенческа терапия.
В началото на всяка поведенческа терапия се води дискусия за това какво пациентът би искал да постигне в контекста на загуба на тегло. Вече посочихме, че има предимно напълно преувеличени идеи. Ето защо е жизненоважно затлъстелите да се научат да възприемат умерената загуба на тегло като успех. Успехът стабилизира поведението, неуспехът дестабилизира поведението. Това е един от основните принципи на поведенческата терапия. Дали отслабването с 10 кг се оценява като успех или неуспех, зависи много от очакванията, с които е започнало намаляването на теглото. Важно е да зададете правилния курс предварително.
Също така е важно в поведенческата терапия да не се издават строги забрани, а по-скоро да се работи с гъвкави механизми за контрол. Строги забрани («от утре никога повече шоколад») се спазват в много малко случаи. Ако са счупени, обикновено е под въпрос цялата терапия («и без това е гадно»). Гъвкавите механизми за контрол („вместо седем само пет шоколада на седмица“) дават възможност на пациента да продължи да променя диетата си, дори и веднъж да е „съгрешил“.
Упражняваща терапия
"Положителен калориен баланс" възниква не само от прекомерния прием на калории, но и от недостатъчното им изгаряне. Затлъстяването е резултат не само от неправилно хранене, но и от заболяване с физическо бездействие. Поради тази причина увеличаването на физическата активност е съществена част от всяка успешна терапия на затлъстяването.
Решаващият фактор при тренировъчната терапия е не толкова пряката консумация на калории по време на тренировка (това обикновено се надценява), а по-скоро дългосрочното увеличаване на основния метаболизъм чрез изграждане на допълнителна метаболитно активна чиста маса. По този начин упражняващата терапия не само подпомага процеса на отслабване, но е и особено ефективна за предотвратяване на повторно напълняване.
Видът спортна дейност е по-малко важен от факта, че се извършва редовно и в дългосрочен план. По принцип се препоръчват приблизително 30 минути физическа активност три пъти седмично. Особено в случай на пациенти със силно затлъстяване, които често не са практикували нито един спорт от десетилетия, това често изисква специална мотивация и внимателно ръководство от специално обучен терапевт по движение.
Фармакотерапия
След поредица от разочароващи неуспехи в миналото, фармакотерапията на затлъстяването придоби решаващ тласък с въвеждането на две иновативни вещества през последните години. Орлистат (Xenical®) е липазен инхибитор, който чрез инхибиране на панкреатичната и чревната липаза намалява абсорбцията на мазнини от червата с до 30%. Като чисто локално лекарство, не се очакват централни странични ефекти с това вещество. Въпреки това, мастните изпражнения, които се появяват по време на терапията с орлистат, са неудобни и понякога могат да се отделят неволно. Те се появяват преди всичко, когато се консумират храни с много високо съдържание на мазнини, докато се приема лекарството. В това отношение Орлистат също води до модификация на поведението по смисъла на диета с намалено съдържание на мазнини, което вероятно допринася значително за намаляване на теглото.
За разлика от локално действащия орлистат, централно действащият сибутрамин (Reductil®) се намесва там, където настъпва глад - в централната нервна система. Сибутраминът е инхибитор на обратното захващане на серотонин/норепинефрин и е фармакологично различен от по-ранните така наречени супресанти на апетита, които са изпаднали в лоша репутация поради възможността за пристрастяване и други странични ефекти.
Влиянието върху метаболизма на серотонина потиска чувството на глад или води до по-бърза поява на ефекта на ситост. Това води последователно до намален прием на храна и по този начин до загуба на тегло.
И двете лекарства са доказали своята ефективност в големи проучвания. Те обаче в никакъв случай не заместват промяната в диетата, но в най-добрия случай могат да го подкрепят ефективно. По-нататъшни препарати за лечение на затлъстяване ще излязат на пазара в обозримо бъдеще, така че в бъдеще лекарят ще разполага и с диференциран терапевтичен спектър за лечение на този спешен здравословен проблем.
Хирургична терапия,
Винаги трябва да се обмислят хирургични мерки, ако индексът на телесна маса е> 40 или ако ИТМ е тежък, има тежки заболявания, свързани със затлъстяването и пациентът не постига никакво подобрение с консервативни мерки. Избраната терапия сега е регулируемата стомашна лента, която се поставя около входа на стомаха и позволява на затлъстелите да приемат само много малки, добре сдъвкани количества храна. Процедурата може да се извърши лапароскопски. Резултатите често са драматични със загуба на тегло от 30-40 кг годишно.
Липосукционната хирургия или липосукцията не е хирургическа мярка за терапия на затлъстяването, а най-много естетични интервенции за локални нарушения на разпределението на мазнините.
заключение
Сега затлъстяването се разглежда като независимо заболяване. Оказва пряко влияние върху продължителността на живота и качеството на живот. Това прави лечението или профилактиката на затлъстяването централен компонент на по-добрата медицина за стареене.