Лечение на рак на гърдата при мъже войници • Военна медицина; Защитна аптека

Магнус Шеер *, Кевин Далакър-Лосенски **, Марион Редлих * ¹

WMM, том 60 (брой 1/2016; стр. 34-36)

Ракът на гърдата при мъжете е рядък. Прогнозата му зависи до голяма степен от своевременното му откриване и лечение. Настоящото състояние на диагностиката и терапията на рак на гърдата при мъжете ще бъде очертано с помощта на казус.

Доклад за случая * 1

праистория
През януари 2013 г. 43-годишен войник се представи на медицинската консултация на войските в медицинския център в Алтенщат. Пациентът е бил известен на войските само поради хемохроматоза, диагностицирана през 2002 г. Като част от редовното лечение, на редовни интервали се провеждаха кръвопускаща терапия, лабораторни контроли и сонографски контролни изследвания на черния дроб - винаги без аномалии. Фиг. 1: Сонография: маса лява гърда

Текуща медицинска история
Подуване, усетено от пациента в областта на третия квадрант на лявата гърда със значително увеличаване на размера през последните шест месеца, доведе до подновеното представяне на медицинската консултация на войските през 2013 г. Болка, признаци на възпаление, секреция на зърната, В-симптоми (необяснима треска, масивно нощно изпотяване, нежелана загуба на тегло) или хормонално заместване бяха отказани в хода на първата анамнеза.

Намиране
Клинично имаше лена бучка точно под левия зърно в областта на третия квадрант. Зърното беше ясно изтеглено в странично сравнение. Ако е имало спешно подозрение за злокачествено заболяване, пациентът е бил представен в общото хирургично амбулаторно отделение на болница Бундесвер в Улм за по-нататъшно изследване и определяне на процедурата.

В този контекст беше извършено сонографско изследване на лявата гърда. Това показа 2 x 2 cm, хипоехогенни, неясно очертани възел (Фигура 1) под десния зърно, който може да бъде изместен по отношение на големия гръден мускул, но не и в мастната тъкан, поради което се препоръчва бърза мамография. Подходящият преглед е иницииран от лекуващия лекар. Мамографията на лявата гърда показа ретромамиларна структурна уплътнение с фиброзни, подобни на спикули маргинални удължения (Фигура 2), поради което беше поставена съмнението за рак на гърдата.

Поради тази причина лекарят на войските насочи пациента към женската клиника на университета в Улм. Тук е направена ударна биопсия от предполагаемата маса за потвърждаване на диагнозата. Цитологичната работа доведе до диагностициране на инвазивен дуктален рак на гърдата.

Към рака на гърдата на мъжа

Разпространение и възможни причини
Ракът на гърдата при мъжете е изключително рядко заболяване. Мъжете развиват по-малко от един процент от всички новообразувания на гърдата. В допълнение, ракът на гърдата участва в по-малко от един процент от всички карциномни заболявания при мъжете. В Западна Европа и Северна Америка средната възраст на болните е около 65 години и по този начин осем до десет години над средната възраст на болните жени. Рисковите фактори, които благоприятстват заболяването, са - причинени от свързано с това нарушение на естроген/андрогенен баланс - синдромът на Klinefelter, чернодробна цироза, гинекомастия и затлъстяване. Хроничната консумация на цигари и алкохол също играе важна роля. Подобно на пациентите от женски пол, фамилното предразположение в контекста на мутация на туморни супресорни гени BRCA1 и BRCA2 е важно.

Фигура 2: Мамография: ляво краниокаудално, дясно 45 ° медиолатерално Отнема средно шест до десет месеца от появата на първите симптоми до първоначалния контакт с лекаря, поради което ракът на гърдата се открива много по-късно при пациенти от мъжки пол, отколкото при жени. Причината за това е особено поради методите за скрининг, установени за жени. Независимо от това, по-голямата част от всички видове рак на гърдата при мъжете се диагностицират в етап I и II (37% и 21%), 33% в етап III и 9% в етап IV (стадиране според UICC).

Клинична картина и диагностика
Клиничният външен вид обикновено показва здрав, бездеен субареоларен възел. В някои случаи се случва кръвно-серозно изпускане на зърното и прибиране на зърното. В напреднал стадий могат да се появят болки в покой, болезненост на възела и кожни язви. Ретроспективните проучвания показват леко пристрастие на лявата гърда. Болестта протича двустранно в около 5% от случаите. Най-важните диференциални диагнози са гинекомастия, абсцеси, хематоми, липоми, некроза на мастната тъкан, дуктални ектазии, интрадуктални папиломи, саркоми и кистозни маси.

Като част от диагнозата, както при подозираните пациенти от женски пол, освен физическия преглед, първо се извършва сонография, а след това и мамография. Ако това доведе до спешно подозрение за злокачествено заболяване - документирано от класификацията според Breat Imaging Reporting and Data System
(BI-RADS) - извършва се сонографско направлявана ударна биопсия за потвърждаване на диагнозата, за определяне на хистологичния тип и състоянието на хормоналните рецептори. Алтернативно, ако промените не могат да бъдат показани сонографски, може да се извърши стереотаксична вакуумна биопсия под мамографски контрол.

Терапия и прогноза
Инвазивният дуктален рак на гърдата е най-често срещаният хистологичен тип при мъжки рак на гърдата с около 70-95%. По отношение на молекулярните маркери при пациенти от мъжки пол, в зависимост от литературата се откриват естрогенни рецептори в 75-92% и прогестеронови рецептори в 54-77%. Това е от решаващо значение за режима на лечение и произтичащата прогноза.

По време на диагнозата 45% от всички видове рак са локализирани, 33% растат локално инфилтриращи. Локорегионалната инфилтрация на лимфни възли се открива в около 40-55% от всички случаи. Тогава туморни клетки могат да бъдат открити в областта на аксиларните лимфни възли, по-специално. При 7% от всички заболявания метастазите се появяват в други системи на органи. Тогава те най-често засягат скелета, белите дробове, мозъка, черния дроб, перикарда, плеврата и надбъбречните жлези. Като част от туморната постановка, като правило се използват ултразвук на корема, рентгенови лъчи на гръдния кош и костна сцинтиграма.

След като диагнозата бъде потвърдена и туморът е стадиран, обикновено се извършва модифицирана радикална мастектомия, комбинирана с биопсия на сентиналния лимфен възел и аксиларна дисекция, както е необходимо. В резултат на аксиларна дисекция, запушването на лимфния поток може да доведе до лимфедем на ръката. Следователно трябва да се избягва тежко повдигане и носене, работа над главата или принудителни пози на засегнатия крайник. Това трябва да се вземе предвид при оценка на индивидуалната използваемост на засегнатия войник.

Следоперативно пациентите с отрицателен статус на естрогенния рецептор или засягане на аксиларните лимфни възли се лекуват адювантно с химиотерапия. Адювантната, локо-регионална лъчетерапия се използва все по-често за намаляване на риска от локални и регионални рецидиви и според настоящите проучвания има цялостен положителен ефект върху оцеляването.

Друг важен стълб на терапия за положителни за хормонални рецептори тумори е приложението на модулатори на естрогенните рецептори като тамоксифен. Тамоксифен се прилага в доза от 20 mg/ден в продължение на седем до десет години. При прием на тамоксифен може да се появи изразена анемия, тромбоцитопения и неутропения. Поради това са необходими редовни проверки на кръвната картина като част от терапията. Като алтернатива, например, ако има противопоказания за тамоксифен - тук по-специално, ако са настъпили тромбоемболични събития - могат да се използват инхибитори на ароматазата.

Заключение за военно-медицинска помощ:

Всяко неясно увеличаване на обиколката на мъжката гърда трябва да бъде изяснено с помощта на диференциална диагноза с помощта на ултразвук, мамография и, ако нещо не е ясно, вероятно с помощта на ударна биопсия.
След аксиларна дисекция, като профилактика на лимфедем в областта на засегнатата ръка, трябва да се избягва работа над главата, повдигане на тежести или носене, както и монотонни дейности на засегнатия крайник, което може да повлияе на продължаващата способност на войниците да служат.
Поради възможността от анемия, тромбоцитопения, неутропения и статоза хепатис, причинени от странични ефекти, по време на терапията с тамоксифен са необходими редовни кръвни изследвания, включително тестове за чернодробна функция, алкална фосфатаза и серумен калций.
Двугодишните двустранни сонографски и годишни мамографски проследявания, включително контралатералната страна, са задължителни след диагнозата „рак на гърдата“.
Както при всички карциномни заболявания, психотерапевтичното съвместно лечение е важно.

Литература:

Денят на благодарността:

Авторите благодарят на Dr. Walter Dallacker, специалист по гинекология и акушерство, напр. Гинекологична онкология, Wolfenbüttel, за техническа поддръжка и предварителна работа.

Преглед на литературата може да бъде поискан от автора.