Лечение на локално напреднал рак на пикочния мехур, невъзстановим
Повечето видове рак на пикочния мехур (над 75%) са повърхностни, без инвазия в мускулната туника. Останалите видове рак показват инвазията на мускулната туника най-малко, с или без засягане на регионалните ганглии и с проникването на тумора на нивото на перивезиалната мастна тъкан или на нивото на анатомичните структури на квартала. Пациентите с локално напреднал, невъзстановим рак на пикочния мехур се нуждаят от нюансиран подход, малко по-различен от метастатичния рак на пикочния мехур.
Локално напредналото, невъзстановимо заболяване включва също пациенти, чиято болест е надвишила контура на пикочния мехур и се е разпространила в съседни структури като тазовата стена или регионалните тазови ганглии. Според най-новите критерии за класификация, регионалното засягане на лимфните възли може да бъде ограничено и при тези условия се счита за заболяване от стадий III, ситуация се подхожда по различен начин, ако засягането на регионалните лимфни възли е масивно, ситуация, класифицирана като метастатично заболяване и лекувана според метастатичния стадий При минималното увреждане на регионалните лимфни възли първият терапевтичен жест е представен от неоадювантната химиотерапия, последвана от лечебната хирургия.
За разлика от тях, тумори, които се простират отвъд външната туника на пикочния мехур и проникват в перивикалната мастна тъкан, както и тези, които проникват в съседните органи, както и масивното участие на регионалните ганглии същите области, засегнати от болестта. Несъмнено в тези ситуации, дори ако може да се извърши операция, не може да се говори за лечебна виза на операцията. И това се дължи на изключително ниската вероятност за получаване на отрицателни ръбове на резекционната част
Стандартно лечение: химиотерапия, последвана от операция
Намерението за постигане на лечимост в напреднал, невъзстановим местен етап е истинско предизвикателство. Процентът на пациентите, при които химиотерапията на основата на платина, последвана от консолидираща терапия, получава пълен отговор, е умерен. Обикновено се прилагат между 4 и 6 последователности химиотерапия, последвани от образна диагностика и/или повторна оценка на биопсия и последваща операция. При пациенти с пълен клиничен отговор (пълно изчезване на формацията) лечебната хирургия е от съществено значение. Идентифицирането на пълния отговор на оперативната част представлява предпоставката за много добра еволюция със значителна положителна дългосрочна прогноза. Смята се, че степента на пълен отговор на този етап от заболяването е около 10%. За разлика от това при пациенти, при които не може да се получи пълен туморен патологичен отговор (напр. Пациенти с остатъчно заболяване в регионалните лимфни възли или такива с положителен ръб), последващата операция вероятно не е най-добрият избор. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани поради повишения риск от метастази или рецидив.
Химиотерапията, базирана на платинови соли, е терапевтичен стандарт и нейните ползи за населението с цел лечение надхвърлят 70%. Въпреки това терапията на пациенти, които не отговарят на условията за приложение на платина, или такива със свръхчувствителност към прилагането й остава реален проблем. В тази ситуация отговорът вероятно е в обсега на имунотерапията чрез прилагане на инхибитори на контролни точки. Най-добрите резултати по това време са тези, получени с пембролизумаб (анти-PD-1) или атезолизумаб (анти-PD-L1). Трябва да се отбележи, че повече от 10% от пациентите, подложени на имунотерапия, получават пълен терапевтичен отговор, необходим, но недостатъчен елемент, за съжаление, за оценка на лечимостта на локално напреднал рак на пикочния мехур на пикочния мехур. Теоретично, ако пациентът не отговаря на условията за приложение на платинена сол и все още има пълен отговор, той трябва да бъде оценен по отношение на целесъобразността на укрепващата хирургия.
Целта на неоадювантната химиотерапия, независимо дали е придружена или не от лъчева терапия, е превръщането в оперативност. Но много често, особено след лъчетерапия, цистектомията е трудна или дори рискована. Ето защо операцията трябва да се извършва в центрове с опит в този вид интервенция.
Напоследък се провеждат няколко клинични проучвания, които използват имунотерапия в допълнение към химио-лъчетерапията вместо операция. Предварителните резултати са повече от обнадеждаващи и биха могли да проправят пътя за заместване на цистектомията с имунотерапия.
Пациенти с локално напреднало нерезектабилно заболяване, които не постигат пълен отговор въпреки химиотерапията и имунотерапията, може да не са кандидати за операция поради значителни рискове, нарушено качество на живот, но също и липсата на полезност на тази операция.