Ларингеална папиломатоза Симптоми и лечение на ларингеална папиломатоза Знание за здравето
Специалист на статията
Ларингеалната папиломатоза (папилом) е доброкачествен тумор, който се развива от плосък или преходен епител и излиза над повърхността му под формата на папила. Папиломатозата е патологичен процес, който се характеризира с образуването на множество папиломи във всяка част на кожата или лигавицата. Папиломите на шията са почти толкова чести, колкото полипите на ларинкса. Те са резултат от пролиферативен процес, който се развива в епитела и съединителната тъкан на лигавицата на ларинкса.
Самите папиломи са много редки, в по-голямата част от случаите възникват множество образувания, които могат да възникнат не само в ларинкса, но и едновременно върху мекото небце, сливиците, устните, кожата и лигавицата на трахеята. Вероятно поради специалното разположение на папилома епител, много често се появява рецидив, поради което това заболяване е получило името папиломатоза.
Папиломите са най-често в ранна детска възраст и рядко при възрастни. Описани са случаи на вродени папиломи.
В повечето случаи папиломите имат вирусна етиология, което е доказано от редица автори, които са успели да възпроизведат този тумор чрез автоматично инокулиране на неговия филтрат. Също така се смята, че папиломатозата е вид диатеза, която се проявява само при някои индивиди с индивидуална предразположеност. Невъзможно е да се изключи появата на това заболяване и ролята на андрогенните хормони, което вероятно може да обясни появата му само при момчетата. Редица автори в патогенезата на папиломатозата виждат неравномерното възрастово развитие на различни тъкани, които формират морфологичната основа на папилома.
Структурно папиломите са структури, които се състоят от два слоя - папиларна на съединителната тъкан и епител. При няколко папиломи при децата съединителната тъкан е силно васкуларизирана, докато при „по-старите“ папиломи при момчета и възрастни преобладават елементи на епитела и съединителнотъканният слой е по-малко васкуларизиран. Такива папиломи, за разлика от първия розов или червен цвят, имат бяло-сив цвят.
Код на ICD-10
D14.1 Папилом на ларинкса.
[12]
Епидемиология на ларингеалната папиломатоза
Според различни автори папиломите представляват 15,9-57,5% от структурата на доброкачествените тумори. Болестта може да започне както в детството, така и в зряла възраст. Ювенилната папиломатоза (87%), симптомите на която се появяват през първите пет години от живота, е по-често срещана.
[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Причини за ларингеална папиломатоза
Патогенът е ДНК-съдържащ човешки папиломен вирус от 6-ти и 10-ти тип паповирусен вирус. Към днешна дата са идентифицирани около 100 вида този вирус.
[12], [13], [14]
Патогенеза на ларингеална папиломатоза
Болестта се характеризира с бърз ход, склонността към рецидив често се свързва със стеноза на ларинкса. При възрастни папиломът се развива на възраст 20-30 години. Честото развитие на рецидиви води до многократни хирургични интервенции, при които в повечето случаи при пациенти се развиват рубцови деформации на ларинкса, които понякога водят до стесняване на лумена и влошаване на гласовата функция. Децата могат да развият бронхопневмония, с разпространение на папиломи в трахеята, където са диагностицирани, в 17-26%, в бронхите и белите дробове - в 5% от случаите. Последното се счита за неблагоприятна прогноза за злокачествено заболяване.
Болестта се придружава от намаляване на общия и местния имунитет, нарушаване на хуморалния им контекст и промени в хормоналния и метаболитния статус.
[15], [16], [17], [18]
Симптоми на папиломатоза на ларинкса
Основната клинична характеристика на ларингеалната папиломатоза е пресипналост на гласа и респираторни заболявания. Тежестта на заболяването се дължи на чести рецидиви, които могат да доведат до стеноза на ларинкса, възможност за разпространение на папиломи в трахеята и бронхите и развитие на белодробна недостатъчност и злокачествено заболяване.
Симптомите на ларингеалната папиломатоза се определят от възрастта, местоположението и разпространението на туморите при пациента. Бебетата са по-склонни да имат дифузни форми, докато по-големите деца имат папиломи с ограничена локализация (ограничена папиломатоза). При възрастни папиломите са по-чести в гласовите гънки, които се характеризират с хиперкератоза.
Основният симптом при деца и възрастни е нарастващата дрезгавост на гласа, което води до пълна афония. При децата едновременно се увеличават респираторни нарушения, задух при физическо натоварване и други хипоксични хипоксии. Проявите на диспнея се увеличават, има спазми на ларинкса, стридор и задушаване, при които детето може да умре, ако не предприеме незабавни действия.
В някои случаи, по време на светско възпалително заболяване на ларинкса, което се развива с придружаващ оток, пристъпите на асфиксия се появяват внезапно. Колкото по-малко е детето, толкова по-опасни са тези припадъци поради значителното развитие на разхлабена съединителна тъкан в пространството за съхранение, малкия размер на дихателните пътища и факта, че при малките деца папиломатозата е дифузна и се развива много бързо. Всички тези рискови фактори за задушаване трябва да се имат предвид при гледане на такива деца. При възрастни пристъпите на астма не се наблюдават и единственият симптом, който показва наличието на лезия в глотиса, е пресипналост.
[19], [20]
Класификация на ларингеалната папиломатоза
Има няколко хистологични и клинични класификации на папиломатозата. Според времето на възникване на заболяването се прави разграничение:
- младежки, възникнали в детството;
- повтарящи се дихателни пътища.
Според класификацията на GD Chireshkin (1971) се разграничават следните форми на папиломатоза:
- ограничени (папиломите са локализирани от едната страна или са разположени в предната комисура със затваряне на глотиса не повече от 1/3);
- често (папиломите са локализирани от една или две страни и се простират отвъд вътрешния пръстен на ларинкса, или зоните на предната комисура са 2/3 със затворена глотис);
- заличавам.
Курсът на папиломатоза е разделен на:
- рядко повтарящи се (не повече от веднъж на 2 години);
- често повтарящи се (1-3 пъти годишно или повече).
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Прожекция
Всички пациенти с пресипналост и стридор трябва да се подложат на ларингоскопия и фиброфоларинготрахеоскопия.
[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]
Диагностика на папиломатоза на ларинкса
Ларингоскопската картина може да бъде много различна.
В редки случаи има по-изолирани малки размери от просено зърно до PEA с червеникав цвят или върху една от гласовите гънки в предната комисура. В други случаи папиломите имат вид петел гребени, които са разположени в горната и долната част на гласовите гънки. Такива форми са по-често при възрастни. При малки деца, при които се наблюдава папиломатоза на ларинкса, най-често се наблюдава дифузна форма на образуване, при която папиломите имат формата на конични образувания, които не само насочват стените на дихателните слотове, но и прилежащата повърхност на ларинкса, освен това позволяват и трахеята и гърлото. Тези форми на папиломатоза са добре васкуларизирани и се характеризират с бързо развитие и рецидиви. При значителни количества папиломи, когато кашлица шокове може да се откъсне и ястреб със слуз, кръв лесно петна.
Развитието на заболяването се характеризира с прогресиране на процеса на пролиферация с проникване във всички свободни кухини на ларинкса и в нелекувани случаи завършва с атаки на остро задушаване, които изискват спешна трахеотомия.
Диагнозата при деца не е трудна, диагнозата се поставя с помощта на директна ларингоскопия според характерните външни признаци на тумора. За диференциална диагноза трябва да се направи биопсия. При децата папиломатозата на ларинкса се различава от дифтерия, фалшива крупа, чужди тела и вродени злокачествени тумори. При ларингеални папиломи в зряла възраст трябва да се спазва онкологична бдителност, тъй като такива папиломи, особено така наречените твърди бяло-сиви папиломи, са склонни към злокачествени заболявания.
При запис на медицинската история трябва да се обърне внимание на честотата на рецидиви на заболяването.
[39], [40], [41]
Лабораторни изследвания
Общите клинични проучвания се провеждат съгласно плана за подготовка на пациента за операция, оценяване на имунния статус.
[42], [43], [44], [45], [46], [47]
Инструментални изследвания
Всички пациенти трябва да се подложат на ендофиброларинготрахеобронхоскопия за откриване на трахеална и/или бронхиална папиломатоза, както и рентгенови и томографски изследвания на белите дробове.
[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]
Диференциална диагноза
При микроларингоскопията картината на папиломатозата е много характерна - образуването има вид на ограничени, често множествени папиларни израстъци с финозърнеста повърхност и наподобява на черница зърна на външен вид. Цветът му зависи от наличието на кръвоносни съдове, дебелината на слоя и кератинизацията на епитела, така че папиломът може да промени цвета си от червен до бледорозов до бял на различните етапи от своето развитие. Диференциалната диагноза се прави при туберкулоза и рак на ларинкса. Признаци на злокачествено заболяване - улцерация на папиломи, промени в съдовия модел, силно ограничение на подвижността на гласовите гънки при липса на белези, потапяне, кератоза. Трудността при диференциалната диагноза включва папиломи при възрастни хора и при такива с анамнеза за голям брой хирургични процедури. Окончателната диагноза се поставя чрез хистологично изследване.
[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]
Показания за консултация с други специалисти
Посочени са имунологични съвети.
[70], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]
Какво трябва да се проучи?
Как да проверите?
Какви тестове са необходими?
С кого мога да се свържа?
Лечение на ларингеална папиломатоза
Цели на лечението
- Елиминиране на стеноза на дихателните пътища.
- Намаляване на броя на рецидивите на заболяването.
- Предотвратете разпространението на процеса
- Възстановете функцията за глас.
Показания за хоспитализация
Хоспитализацията е с цел хирургично лечение.
[78], [79], [80], [81], [82], [83]
Немедикаментозно лечение на ларингеална папиломатоза
Напоследък фотодинамичната терапия стана много популярна.
[84], [85], [86], [87], [88]
Медикаментозно лечение на ларингеална папиломатоза
Важна роля играе лечението на следоперативния ларингит - антибиотична терапия, локална и обща противовъзпалителна терапия. Допустимо е локално използване на цитотоксични лекарства, антивирусни лекарства и лекарства, които влияят върху нивото на метаболитите на естрогена и др. Извършва се имунна корекция въз основа на изследване на имунния статус.
[89], [90], [91]
Хирургично лечение на ларингеална папиломатоза
Основният метод за лечение на ларингеална папиломатоза е хирургичен. Ендоларингеалното отстраняване на папиломи е възможно под обща или локална анестезия с директна или индиректна микроларингоскопия с помощта на лазер или ултразвук. Изисква се внимателно и нежно отстраняване на папиломи. Броят на хирургичните процедури трябва да бъде сведен до минимум поради риска от образуване на белези на ларинкса.
От препоръките за адювантна терапия в следоперативната фаза, антибиотици с широк спектър на действие, естрогени и лекарства от арсен заслужават специално внимание. Установено е също, че даването на 0,5 g метионин 3 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици след операцията предотвратява рецидиви. Някои автори са получили задоволителни резултати с подкожно приложение на екстракт от плацентата, други автори са използвали метода на тъканната терапия по метода на Филатов, при който присадката е била поставена в помещението за съхранение с достъп до трахеята. Много автори съветват да не се прилага лъчева терапия, тъй като тъканта на ларинкса може да бъде увредена от лъчение и съществува риск от злокачествени папиломи.
[92], [93], [94], [95], [96], [97], [98]
По-нататъшно управление
Пациентите с папиломатоза се подлагат на задължителен медицински преглед в зависимост от честотата на рецидив на заболяването, но поне на всеки три месеца.
В случай на хирургично лечение периодът на инвалидност е 7-18 дни. С развитието на рубцова деформация на ларинкса и трахеята е възможно увреждане
[99], [100], [101], [102], [103], [104]
Информация за пациента
При откриване на папиломатоза на ларинкса трябва да се спазват условията за проследяване, да се избягват инфекции на горните дихателни пътища, напрежение на гласа и работа в прашни, газифицирани помещения.
[105], [106], [107]
Профилактика на ларингеална папиломатоза
Превантивните мерки се ограничават до динамичното наблюдение на пациента, спазването на внимателно гласово ръководство от пациента, премахването на професионалните рискове, лечението на съпътстващи заболявания на стомашно-чревния тракт (рефлуксен езофагит) и дихателните пътища, възпалителни заболявания на ухото, носа и гърлото.
[108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117]
Прогноза за папиломатоза на ларинкса
Прогнозата обикновено е благоприятна, дори при многократно хирургично лечение с поява на следоперативни рецидиви, тъй като с узряването на пациента рецидивите стават по-редки и по-малко интензивни и след това изчезват напълно. При възрастни може да настъпи дегенерация на папилома в рак или сарком и тогава прогнозата зависи не от основното заболяване, а от усложнението му.
Прогнозата на заболяването зависи от разпространението и скоростта на рецидив на процеса. Пълното възстановяване на гласовата функция обикновено не успява. След трахеотомия и лъчетерапия прогнозата е по-лоша. Ларингеалната папиломатоза се счита за предраково състояние, злокачествено заболяване се среща в 15-20% от случаите, но е възможна спонтанна ремисия.
[118], [119], [120], [121]