Лапароскопска панкреатодуоденектомия с модифициран протокол за панкреатикоеюностомия на Blumgart

Обобщение

Лапароскопската панкреатодуоденктомия (LPD) може да предложи предимства пред отворената панкреатодуоденектомия, включително постоперативна ранна мобилизация, по-малко забавено изпразване на стомаха и по-кратък престой в болница. LPD обаче е технически взискателен и не е добре стандартизиран, особено по отношение на панкреатичната анастомоза. Ние описваме стандартизирана техника за панкреатична анастомоза по време на LPD: Blumgart Modified Pancreaticojejunostomy.

Резюме

Минимално инвазивните резекции на панкреаса са технически взискателни, но бързо нарастваща популярност. За разлика от лапароскопската дистална панкреатектомия, лапароскопската панкреатодуоденектомия (LPD) все още не е получила широко приемане, вероятно поради технически предизвикателства, особено по отношение на панкреатичната анастомоза.

Изследването описва и показва всички етапи на LPD, включително модифицираната панкреатикоеюностомия на Blumgart. Показания за LPD са всички панкреасни и перидуоден тумори без съдово засягане. Относителни противопоказания са индексът на телесна маса> 35 kg/m 2, хроничен панкреатит, средни холангиокарциноми и голям рак на дванадесетопръстника.

Пациентът стои във френско положение, поставят се 6 троакара и подготовката се извършва с помощта на (артикулиращо) уплътнително устройство. Изработена е модифицирана Blumgart панкреатикоеюностомия с 4 големи игли (3/0) бодливи транс-панкреатични конци и 4 до 6 канални лигавични конци с 5/0 резорбируем мултифиламент, комбиниран с 12 cm, 6 или 8 Fr вътрешен стент направено с 3D. Лапароскопия. В допълнение към панкреатикоеюностомията има и два хирургични дренажа.

Описаната техника за LPD, наред с други неща, е модифицирана добре стандартизирана панкреатико-йеюностомия на Blumgart и нейните предимства се изследват понастоящем в рандомизирано контролирано многоцентрово проучване. Тази сложна операция трябва да се извършва в центрове с голям обем, където хирурзите имат богат опит в открита хирургия на панкреаса и напреднала лапароскопска стомашно-чревна хирургия.

Въведение

Анастомозата на панкреаса на Blumgart е проста и ефективна техника, която съчетава принципа на анастомозата на тръбата и лигавицата с йеюнал върху суровата повърхност на панкреаса 18. Анастомозата Blumgart е назначена за фистула на рак на панкреаса непропорционално на другите техники 19.

Тази статия има за цел да демонстрира безопасността и осъществимостта на LPD и по-специално на панкреатикоеюностомия (PJ) с модифицирана анастомоза на Blumgart и нейния онкологичен хирургичен резултат при пациент с ампуларен тумор.

Протокол

Не се изисква специфично етично одобрение, тъй като тази операция е извършена при рутинни клинични грижи. Пациентът е 67-годишна жена с 1 cm тумор на дванадесетопръстника с обструктивна жълтеница, бледо оцветени изпражнения, тъмно оцветена урина, сърбеж по кожата и 10 kg загуба на тегло за 1 година. Клиничната анамнеза показва високо кръвно налягане и захарен диабет тип II. Ендоскопският ултразвук (EUS) показва голяма педункулирана полипоидна лезия от ампулата.

  1. Изберете пациенти на базата на панкреас или перидуоден тумор без никакви доказателства за ангажираност на големите съдове при неотдавнашно (на максимум 4 седмици) CT усилено контрастно изследване.
  2. Изследвайте КТ за съдови аномалии, като отклонен ход на дясната чернодробна артерия.
  3. По време на тренировка изключете пациенти с индекс на телесна маса> 35 kg/m 2, повтарящ се остър или хроничен панкреатит, големи предишни коремни операции, насочена към панкреаса лъчева терапия, средни холангиокарциноми и голям рак на дванадесетопръстника поради технически затруднения. С натрупания опит с LPD, съдови резекции в LPD 20 също са възможни.

  1. Извършете предоперативна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) за облекчаване на обструктивната жълтеница.
  2. Поставете 7Fr пластмасов жлъчен стент и вземете биопсии. Патологията показва тубуловилозен аденом на общия жлъчен канал (CBD) с фокус върху високостепенна дисплазия. илюстрация 1 показва появата на лезията при CT сканиране.

Представителни резултати

Времето за операция беше 6 часа със 150 ml загуба на кръв. Постоперативният ход на пациента беше ясен. Не е открита следоперативна фистула на панкреаса. Следоперативните нива на амилаза на ден 3 в двата дренажа бяха отстранени 1373, U/L и 804 U/L, които се нормализираха до ден 5, където след дренажите. Пациентът е изписан на 6-ия следоперативен ден. Патологичната оценка разкрива 1,5 cm тубуловилозен аденом на папилата на бащата с нискостепенна дисплазия. Резекционните граници са микроскопски радикални (R0) и нито един от тринадесетте лимфни възли, събрани от туморни клетки, не участва.

протокол

илюстрация 1 Предоперативна CT сканиране
Снимките показват ампуларния тумор, който причинява обструктивна жълтеница. Моля, кликнете тук за по-голяма версия на тази фигура.

модифициран

Фигура 2 Отношение на пациента
Операторът е между краката, 1-ви и 2-ри асистент отляво и отдясно. Процедурата се извършва чрез 6 портова техника. Моля, кликнете тук за по-голяма версия на тази фигура.

панкреатикоеюностомия

Фигура 3 Панкреатикоеюностомия съгласно модифицираната техника на Blumgart
Модифицираната панкреатикоеюностомия на Blumgart се извършва с четири шева с бодлива тел (3/0), голяма игла за транспанкреатичните U-конци (3.1). Поставя се 12 cm вътрешен стент на панкреаса от 6 или 8 Fr и канално-лигавичната анастомоза се зашива с 4-6 абсорбиращи се 5/0 нишки с помощта на малка тъпа игла (3.2). Анастомозата се прави чрез вдигане на вентралната страна на йеюнума с оригиналните четири бодливи шева (3.3, 3.4). Страничен изглед на крайния резултат (3.5).

лапароскопска

Фигура 4 Следоперативен резултат
Това е крайният резултат след лапароскопска панкреатодуоденектомия с модифицирана панкреатикоеюностомия на Blumgart.

Дискусия

LPD е технически взискателен, но също така стандартизиран, безопасен и възпроизводим процес. LPD може да предложи предимствата на минимално инвазивните подходи, включително ранна мобилизация, ранно възстановяване на функцията на червата и кратък престой в стационар 21. Общоприето е, че лапароскопията предлага по-качествена визуализация, уголемяване, всички детайли на хирургичното поле и минимални манипулации на тъканите - 22. Патологичните резултати също са сравними между LPD и отворената техника. Най-забележителното е, че същата резекция на R0 и прибиране на лимфни възли са докладвани, че процентите са 10 .

Използването на френската позиция, техниката с 6 порта, 3D лапароскопия (особено по време на анастомотичната фаза) и подходящите лапароскопски устройства намаляват препятствията от минимално инвазивния подход. Също така препоръчваме някои технически съвети, описани по-рано от Palanivelu et al. 23 Как да изтеглите транскутанната игла в епигастриалната област, лигамента Teres или шева на торбичката на Hartmann върху вентралната коремна стена, за да подобрите експозицията на хепатодуоденеалния лигамент.

За съжаление има цена, която трябва да се плати; Тази сложна операция трябва да се извършва в центрове с голям обем, където хирурзите имат богат опит в открити резекции на панкреаса и усъвършенствани лапароскопски процедури 15. Въпреки че модифицираната панкреатикоеюностомия на Blumgart е възпроизводима техника за извършване на панкреатичната анастомоза, е необходима внимателна операция. Хирургът трябва да внимава да не запуши панкреасния канал с зашиване на бодлива тел. Каналите и лигавичните конци също трябва да бъдат внимателно поставени. Всеки шев е под директна визуализация, но не трябва да се затяга веднага и първоначално може да се задържи за сцепление. Ако първо прережете канала на панкреаса, той може да се задържи малко по-дълго, за да улесни тези конци.

Лапароскопската дуоденопанкреатектомия изисква напреднали лапароскопски умения и дългогодишен опит с отворена хирургия на панкреаса. По-нататъшни проучвания трябва да изследват онкологичните резултати от тази техника. Дали най-минимално инвазивният подход е безопасен и полезен за тези пациенти трябва да се установи в рандомизирана обстановка. В Холандия в момента многоцентровото проучване LEOPARD-2 (NTR5689 проучване регистър) рандомизира пациентите между минимално инвазивна и отворена панкреатодуоденектомия с описаната техника 24.

Разкриване

Авторите не са разкрили нищо.

Благодарности

Авторите нямат потвърждения. Описаната техника се използва и в двете институции на авторите.